【优秀病例展播】——助力摆脱悲惨命运，纵情拥抱涅槃重生
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2024-08-13浏览：
自2022年，医院每半年举办一次内科系统救治成功病例及外科系统高难度手术病例大赛，截止目前，已成功举办四期。大赛的举办旨在推进年轻医师规范化诊疗进程，提高年轻医师规范化诊疗水平，建立科学诊疗思维逻辑，锻炼年轻医师诊疗、沟通、演讲等技巧，同时也为年轻医师提供一个沟通交流、展示自我的平台。为了更好的提高公众对医疗服务的认知和满意度，现特设专栏，展播优秀病例......
梁志远，济宁市第一人民医院骨关节外科副主任医师，医学硕士。
专业特长：精通关节镜微创技术治疗膝、髋、肩、肘、踝等关节运动损伤，擅长对早期膝关节骨关节炎、股骨头坏死的保膝保髋阶梯治疗及对中末期膝关节骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病膝髋关节置换治疗。在鲁西南地区率先开展了髋关节镜微创手术治疗顽固性髋关节周围疼痛、全镜下髌骨脱位的微创治疗。
科研及荣誉：注重临床与科研工作相结合，已发表核心期刊论文3篇。曾获得第三届全国骨科青年医师风采大赛总决赛冠军，第三届“万例挑一”风采大赛华东地区决赛二等奖，济宁医学院实践教学优秀教师，济宁医学院首届临床教师教学竞赛一等奖，山东第一医科大学2022年青年教师教学竞赛二等奖，山东中医药大学2023年教师教学竞赛优秀奖，济宁市第一人民医院第一届、第二届中青年教师课堂竞赛一等奖，济宁市第一人民医院2023年、2024年外科高难度病例大赛一等奖，2024年山东省“骨筋奇谈”骨科精英辩论大赛最佳辩手，多次获得济宁市第一人民医院优秀教师、优秀医生、优秀保健医生等称号。
【基本信息】
一般情况：女性，46岁。
主诉：左膝关节疼痛伴屈伸活动受限40余年。
现病史：40余年前患者无明显诱因出现左膝关节的屈伸活动受限，可屈曲但无法主动伸膝，伴有膝关节疼痛，疼痛不重，无法自主行走，膝关节在屈曲时有弹响可绞索感。多年来给予各种理疗措施无明显改善，10年前诊断为左髌骨脱位给予手术治疗，术后仍未明显改善。来我院就诊。
既往史：2020年车祸外伤致锁骨骨折并手术病史。
体格检查：T：36.4℃，P：71bpm，R：15次/分，BP：143/75mmHg，疼痛评分 静息状态0分，屈膝状态 3分，营养评分 0分，VTE评分2分。左膝关节轻度肿胀，左膝关节切口瘢痕愈合，无红肿，皮温正常。膝关节无法自主伸直，可被动伸直，可屈曲正常角度。在伸直和屈曲时髌骨均固定脱位于股骨外侧髁外侧，髌骨周围局部压痛明显。浮髌试验阴性，前后抽屉试验阴性，下肢感觉血运正常，其他专科查体未见明显异常。
【影像学检查】
【诊断】左侧髌骨固定性脱位
【入院治疗方案】完善术前常规检查，准备择期手术治疗。
纠正髌骨首选的方案就是要进行髌骨远近端的重排，但髌骨远近端的重排可以纠正髌骨轨迹但可能会带来新的问题，比如膝关节屈伸困难或者膝关节疼痛加重的新问题。经多次术前讨论，征求患者同意后行髌骨远近端重排。
髌骨远近端的重排包括外侧支持带松解、内侧髌股韧带的重建，胫骨结节移位。患者在10年前已经做过胫骨结节移位手术，我们治疗的重点在内侧髌股韧带重建和内侧结构的加强固定上。在实施本次手术时，我们在鲁西南地区开创性的使用了两项新技术，第一项新技术是内侧髌股韧带的镜下重建，在此之前重建髌股韧带均要开放手术，需要多个手术切口，有的切口甚至长达10cm以上，创伤很大，而全镜下的髌骨脱位手术创伤更小、恢复更快、疼痛轻、并发症少、更美观。第二项新技术是股内侧肌转位加强修复，加强向内侧的拉力，避免髌骨的外向脱位。
髌骨回归正常轨迹后，但膝关节疼痛的问题又凸显出来，疼痛虽然能忍受，但还是在一定程度上影响生活。患者再一次提出更高的要求，不仅仅停留在纠正髌骨脱位上，还要解决膝关节疼痛问题。要解决此病人的疼痛问题就要进行膝关节置换、髌骨置换、胫骨结节的再次移位。
因为上次手术时我们重建了髌骨内侧韧带和股四头肌转位。在膝关节置换时，我们巧妙采用了膝关节髌旁外侧入路，这有别于常规的膝关节髌旁内侧入路，避免了对上次重建好的韧带和转位股四头肌的破坏和干扰。
固定性髌骨脱位并不常见，特别是这位患者长达40多年的髌骨固定性脱位更是罕见。患者曾在10余年前行手术治疗，术后效果不佳，几十年来均无法正常走路，身心均受到严重创伤。
在制定治疗方案时也充分尊重患者的治疗需求和接受程度，给予两个治疗方案：1.关节镜微创下的髌骨远近端重排；2.开放的膝关节置换、髌骨置换、二次胫骨结节移位。两个方案各有利弊：第一个方案相对微创，但术后有可能出现膝关节屈伸受限及膝关节疼痛问题。第二个方案手术相对较大，术后仍有很多不可预知因素比如肌肉萎缩程度和截骨愈合问题。在行第一次手术后关膝关节疼痛较前加重，膝关节疼痛评分静息状态0分，屈膝状态 4-5分，为解决疼痛问题还是再次给予了第二次手术治疗。第二次手术时巧妙地采用了外侧入路避免对上次手术的干扰和破坏。
通过两次手术患者已经可以自主屈伸膝关节，膝关节疼痛也几近消失，行走时不再轮椅辅助。对于固定性髌骨脱位非常复杂，存在软组织的挛缩和废用萎缩，还包括股骨胫骨发育问题。特别对于长期存在固定脱位的病人，膝关节长期应力磨损，已导致关节软骨损伤特别是髌股关节软骨损伤，单纯的软组织手术可能无法完全满足纠正髌骨脱位和解决疼痛的治疗需求。当患者病情复杂、心理焦虑时，应注重人文关怀和心理疏导。
