【他山之石】临床+科研，用爱守护“慢飞天使”成长——加拿大访学有感
来源：儿童保健科 盛志强发布时间：2024-06-12浏览：
为促进医院高质量发展，培养和造就一批优秀的临床医护技术骨干，近年来，济宁市第一人民医院持续搭建青年医务人员成长成才平台，通过“外引内培、引育结合”，聚力人才高地建设。医院已陆续派出一大批青年医护骨干赴国内一流医院及海外顶尖医疗机构、科研院所学习研修，让世界一流的先进医疗技术和管理理念，在医院“落地生根”。济宁市第一人民医院开设专栏，定期发布进修学习人员经验分享，展现优秀临床骨干进修成果。
2024年3月至6月，很荣幸被医院选派作为访问学者参加了为期12周的加拿大渥太华大学及其附属医院的研修项目，本次研修共有三部分内容，分别是在Children Hospital of Eastern Ontario（东安大略省儿童医院，CHEO）的临床观摩、在University of Ottawa Skills and Simulation Centre（渥太华大学实践技能中心，uOSSC）的simulation课程，以及在The Ottawa Hospital Epidemiology Research Institute（渥太华医院流行病学研究所，TOH）的临床研究培训。3个月的访学让我在儿童保健康复、临床教学和临床研究等方面收获颇丰，同时对于加拿大的医疗、教学及科研系统有了基本的了解，不仅提升了临床技能和科研能力，还拓宽了视野。本次研修对我来说是一次宝贵的学习和交流的机会，更是一次难忘的经历，在此，我将这段时间的心得体会整理汇总，分享给大家。
临床观摩是在CHEO的发育康复科进行，有门诊观摩、发育测评、康复治疗、病房查房和线上病例讨论等形式。由于加拿大医疗系统是严格的三级转诊制度，CHEO没有儿童保健科，儿童的健康体检均由初级保健医生（家庭医生或社区诊所医生）完成，和国内儿童康复专业相对应的是“Development and Rehabilitation”，即发育康复科，主要致力于诊断、评估和管理儿童的生长发育和神经行为等障碍性疾病，如各种原因造成的运动障碍、言语和语言障碍、发育迟缓、智力障碍、脑瘫、孤独症、学习障碍、多动症、喂养营养和生长发育等。
所有来发育康复科就诊的儿童，均是由家庭医生或社区诊所转诊而来的，由于加拿大全民免费医疗效率较低，转诊的等待期约半年到一年。但统一的病人管理信息化系统，使在病人预约时CHEO的医务人员已经掌握了病人的所有病历信息，有利于分诊人员把病人精准地分配到某个或某几个医生那里。转诊预约制度给医师提供了充足的接诊时间，从而保证了每位患儿能够得到更加全面且有针对性的诊疗计划。
通过转诊和预约制度，我想在将来的工作中，通过医联体、对口支援等途径加强与基层医疗机构的联系，疏通儿童康复转诊路径，通过各种方式提高公众对儿童发育保健的重视程度，对于儿童生长发育问题做到早发现、早治疗。
CHEO的发育康复科拥有一个多学科团队，包括儿科医生、发育儿科医生、神经专业医生、营养学医生、心理学家、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、社会工作者、教育顾问等等。预约就医的儿童根据自身情况不同会被精准地分配到某一专业医生那里，每位医生接诊一位患儿的时间约1小时，当一位患儿同时预约了几个专业的医生时，则采取患儿固定诊室，医生进行流转的方式。在就诊后会预约2周后的复诊，家长可以选择现场面对面就诊或者线上视频会，参会人员为相关专业的医生、治疗师、家长、社工，甚至学校老师，医生给家长反馈孩子的各种化验检查结果、诊断和个性化全面的治疗方案，治疗方案需要医院、家庭、学校和社会共同配合。
结合目前医院儿童保健康复科的情况，我想可以进一步整合科室各专业组的人力资源，采用各种方式提高医患沟通效率；加强医院与家庭相互间的合作，提升患儿满意度。
由于全民免费医疗的要求，每位患儿的诊疗计划，包括辅助检查等，都必须严格遵守诊疗规范，类似于临床路径。给我印象最深的治疗一是对残疾儿童的营养干预，二是对脑瘫患儿的轮椅支具的早期介入，这些在国内的疾病诊疗规范、专家共识中都有提到，但由于高昂的费用、家长重视程度低等原因，现实中很少应用于临床，对诊疗规范的执行力确实是需要思考和改进的一个问题。事情都有两面性，严格遵守诊疗规范的诊疗方式也存在一个弊端问题：严格遵守诊疗规范，就会忽视患儿的个体化需求，会产生误诊、漏诊的风险，并且不能发展一些探索性的和创新性的诊疗技术。
规范医生诊疗行为，确保医生诊疗行为规范化和提供高质量的医疗服务是至关重要的，我们应参考权威机构发布的循证医学指南和专家共识，指导临床决策和诊疗方案的选择。同时，通过阅读最新的国内外医学文献，了解最新的诊疗方法和治疗方案。在这里我想如果将执行诊疗规范和患儿个体化需求与新技术新项目结合起来综合应用，将有助于提升医疗服务质量，为患儿提供更好的医疗体验。
临床仿真教学训练被安排在渥太华大学Simulation Center，仿真模拟教学是加拿大医学教育的重要组成部分，相当于国内的临床教学。临床仿真教学训练主要学习以下三部分内容：一是利用高仿真模拟人、虚拟现实和增强现实等先进技术进行教学，学员（医学生或初级住院医师）可以在一个安全可控的环境中进行临床技能的训练。在学习过程中，了解了如何通过场景设置、模拟病例和即时反馈等方式提高教学效果。二是以学员为中心的教学方法，包括问题导向性学习和基于团队的学习，强调学员的主动参与和团队合作。三是使用不同的评估和反馈工具，如录像回放、同行评估、自我评估，通过不同视角的评估和反馈，制定个性化学习和改进计划并促进相互学习和改进。
相比加拿大的仿真模拟教学，国内的临床教学面对的是真实的病人，比较之下国内临床教学模式更具优势。但加拿大教学模式有两点还是值得我们学习的：一是在培训专业技术能力的同时，重视对非专业技术能力的培养，比如上级医师的决策能力、领导能力、应急能力，以及团队成员的执行能力、协作能力等，以保障整个诊疗活动顺利、有序、高效地完成，特别是在急危重症患儿的抢救过程中。二是对临床教学的反馈和评估（debriefing），目前临床教学模式已由以老师为中心的教学模式转向了以学员为中心的教学模式，但缺少教学后的评估。作为临床带教老师，我想在日后的临床教学工作中，可以通过录像回放、同行评估、自我评估等方法，从不同人物角度、不同观察视角来评估整个教学过程，实现学员相互间取长补短。
在渥太华医院流行病学研究所，我学习了和临床研究相关的知识，一是不同类型的临床研究设计，包括队列研究、病例对照研究和随机对照试验，了解了这些研究方法的适用范围、优缺点及其在实际研究中的应用。二是制定研究假设，设计研究方案，并进行样本量计算、匹配和随机化分组方法，提高研究的科学性和严谨性。三是研究数据的收集和分析方法，如何控制混杂因素，提高研究结果的可信度。四是统计学软件SPSS，利用软件进行常见数据类型的统计学分析。
访学期间，我利用学习到的临床研究方法结合自己的专业特点，撰写了两篇文章，其中一篇已被《中华妇幼临床医学杂志电子版》录用。
一直以来，我们将有生长发育缺陷的患儿称为“慢飞天使”，他们和他们的家长都需要被世界温柔接纳。在访学期间，令我感触最深的是一句话便是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，处处不提爱但处处都是爱，即使没有哪位带教老师提起，但细节中体现了对孩子和家长满满的关怀。
3个月的时间，收获满满，有形的收获是临床的诊疗技术、教学培训技能和研究方法，无形的收获便是对患儿无处不在的关怀。今后，我将把这些收获应用到实际的工作中，同时将所学介绍给科室的同事，以点带面地提高整个科室的临床、教学及科研能力，为患儿提供更优质的医疗服务。同时呼吁社会关注特殊儿童群体，医院、社区、家庭、学校多方给予支持，尊重患儿的个体差异，提供适合他们的康复和教育方式，帮助他们更好地适应生活和学习。给他们更多的时间，静待花开，让我们一起用爱心、耐心、信心，守护这些“慢飞天使”茁壮成长，快乐翱翔。
