济宁市城乡居民基本医疗保险有关政策
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2019-07-11浏览：
（医疗保险待遇、门诊慢性病、分娩医疗待遇、意外伤害）
一、医疗保险待遇范围
居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、个人账户医疗待遇、分娩医疗待遇和无责任人意外伤害医疗待遇等。
二、医疗待遇标准
一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元，大病保险待遇最高支付限额为40万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为75万元。
三、住院医疗待遇标准
（一）起付标准：
1.在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金支付的起付标准分别为200元、500元、1000元；
2.在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元；住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元。参保居民在中医医疗机构住院且使用纯中医疗法的起付标准降低200元；居民医疗保险住院起付标准按政策降低后，起付标准最低为100元。
（二）支付比例：
1.成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%；学生和其他未成年人住院发生的医疗费用，在成年居民支付比例的基础上提高5%。
2.在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；
3.在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，支付比例提高10%；
4.住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，支付比例为90%；纯中医疗法是指使用中草药饮片、中成药、中药院内制剂、中医康复理疗项目、中医诊疗技术、必要辅助检查、与中医药疗法相关的输液和医用材料及床位费、护理费、诊疗费等。纯中医疗法具体项目在社保信息系统中设定。
5.在市内二级以上（含二级）协议管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。市外发生的住院费用，基本医疗保险基金不执行实际支付比例不低于30%的比例，按照异地就医和转诊转院的规定结算。
6.急诊转住院的，急诊转住院当天发生的门诊医疗费用，按住院费用结算，非急诊的门诊医疗费不纳入居民医疗保险基金支付范围。
四、门诊慢性病待遇
（一）病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共51种。
1.甲类病种7种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症，0至6周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。
2.乙类病种44种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。
（二）起付标准：一个年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。
（三）支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%。
（四）最高支付限额：一个年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为7.5万元。
（五）就医：门诊慢性病按照属地管理、就近方便的原则，参保人员选择参保所在地一家协议管理医疗机构就医。门诊慢性病原则上每季度集中鉴定一次，甲类疾病可随时鉴定。对确需到市级医疗机构就诊慢性病的，可由参保地慢性病定点医疗机构开具转诊，前往市级医疗机构就诊，先个人垫付，再前往参保地慢性病定点医疗机构报销。
五、分娩医疗待遇
（一）参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。对异地分娩的，同样是按照此定额标准予以报销，且不能联网结算，需要带齐病历、原始收据等相关资料回参保地报销。
（二）参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。
六、意外伤害
（一）意外伤害住院审批流程：意外伤害住院患者入院后（不包括违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故等造成的意外伤害事故），在3日内由所住科室填写《济宁市基本医疗保险意外伤害审批表》，经医院医保办签字盖章后由住院处将入院信息上传至金保工程系统。然后由属地社保局稽查科直接进行调查。经调查无疑义的进行网上审批，定点医疗机构看到已审批通过后，按相关政策给予报销。
（二）意外伤害住院医疗待遇：无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；无责任人的意外伤害发生的县域外住院医疗费用，按转诊转院、异地急诊、异地居住规定调整基金支付比例后，再按同级医院支付比例的60%报销，一个年度内基本医疗保险最高支付限额3万元。
（二）意外伤害门诊待遇：学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。
