济宁市城镇职工基本医疗保险有关政策
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2019-07-11浏览：
（医疗保险待遇、门诊慢性病、意外伤害、转诊转院、异地安置）
一、医疗保险待遇范围
职工医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、个人账户医疗待遇、无责任人意外伤害医疗待遇等。
二、医疗待遇标准
一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为10万元，大病保险待遇最高支付限额为45万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内，职工基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为75万元。
三、住院医疗待遇标准
一、二、三级医疗机构的住院医疗费医保基金起付标准分别为400元、500元、600元，在职职工统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%，退休人员比在职职工分别提高5个百分点。
医 院
级 别 |
首次
住院
起付
标准 |
基本医疗保险支付比例 |
大病保险
支付比例 |
|
统筹支付额10万元（含）以下 |
|
在职 |
退休 |
10-45万元 |
|
一级医院 |
400 |
90% |
95% |
90% |
|
二级医院 |
500 |
85% |
90% |
|
三级医院 |
600 |
85% |
90% |
注：
1.1个年度内,从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元；
2.在中医医疗机构住院，起付标准降低100元，支付比例提高5%，最高95%；
3.恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神疾病患者住院治疗的，取消起付标准。
四、急诊观察
（一）符合下列急诊观察12种情况之一的门诊费用，按住院医疗费结算。
⑴体温（腋下）39℃以上者；⑵各种急性出血；⑶各种急性炎症伴有高热者（38℃以上）；⑷各种原因所致休克；⑸各种急性意外伤（不含交通事故及打架斗殴所致伤害）；⑹各种急性意外中毒；⑺急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常；⑻急腹症；⑼急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；⑽高血压脑病、脑血管意外；⑾昏迷、抽搐、癫痫发作；⑿急性变态反应疾病。
（二）急诊观察医疗待遇。急诊观察时间最长不超过3天。因病情恶化需住院治疗的，住院费与门诊费用合并计算，患者只负担一次起付标准。
五、门诊慢性病
（一）病种范围：门诊慢性病病种分为甲乙两类，共54种。
1.甲类疾病5种，包括：恶性肿瘤（含白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血。
2.乙类疾病49种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、肾病综合症、瓣膜置换术、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房颤、多发性硬化症、黄斑变性疾病、青光眼。
（二）门诊慢性病医疗待遇
1.自2018年7月1日起，职工门诊慢性病患者原则上选择辖区内1家综合定点医疗机构作为就医定点医疗机构；患有两类或两类以上不相关联疾病、且首选医院确不具备诊治条件的，可另外选择其他医疗机构就医，最多不超过3家。
2.起付标准：一个年度内，医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为1000元（中医医疗机构的起付标准为900元）。在两家或两家以上定点医疗机构就医的，一个年度内只负担一个起付标准。
3.支付比例：医疗保险政策范围内的医疗费用，超过起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例为85%，乙类疾病支付比例为75%；进入大病保险的支付比例为90%。
六、意外伤害
意外伤害住院患者入院后（不包括违法犯罪、酗酒、斗殴、 自杀、自残、交通事故等造成的意外伤害事故），在3日内由所住科室填写《济宁市基本医疗保险意外伤害审批表》，经医院医保办签字盖章后由住院处将入院信息上传至金保工程系统。然后由属地社保局稽查科直接进行调查。经调查无疑义的进行网上审批，定点医疗机构看到已审批通过后，按相关政策给予报销。
七、异地就医
1.转诊转院
（1）条件：限于本市技术、设备条件不能诊治的危重疑难疾病。转入医院需为当地医保定点的三级医院。不得转往中外合资医院、非公立医院、未获得医保定点资格的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所。
（2）程序：三级医院的主治医师以上医生填写《济宁市社会基本医疗保险转诊转院审批表》，科主任签署意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院领导签字同意，由参保地社保经办机构备案。
注：①市外转诊转院只限一家；
②市外转院限一次住院，起付标准按照三级医院执行；
2.异地安置
（1）人群：因退休、工作等原因长期驻外人员，可申请办理异地安置手续。
（2）申请：填写《济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表》，在居住地选择一、二、三级医疗保险定点医院各一所作为定点医院，并报参保地社保经办机构审批。
（3）备案：如需住院治疗应于入院3个工作日内向参保地医疗保险经办机构电话备案。
3.异地急诊
因公出差、探亲或准假外出的参保人员因急、危重病在市外医院急诊住院或急诊观察的，须在入院3个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理住院登记手续。
4.费用结算
在市外联网医院住院的，实行联网结算、即时报销；在市外非联网医院住院的，首先垫付医疗费用，出院后凭急诊证明（限异地急诊）或转诊转院表（限转诊转院）、异地就医身份核对表、住院病历（复印件）、费用汇总清单、有效费用票据报销。
转诊转院医疗费，个人首先自负10%后再按规定的比例报销；异地急诊医疗费，个人首先自负5%后再按规定的比例报销。
