提倡中西医结合和辨病辨证相结合
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
中医思维是中医师在整个医疗过程中，运用思维工具对患者、病症及相关事物和现象进行一系列调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证，以探求疾病本质与治疗规律的思维活动过程。中医临床思维体现在整个辨证施治过程中，包括对通过四诊合参得来的临床资料进行思考分析，确立疾病的病因、病位、病性、病势、正邪双方的对比情况，正确地诊断、辨证、立法、处方、下药。中医临床思维建立的好坏直接影响了对疾病的诊疗水平。杨际平主任医师临床的一个重要观点就是提倡中西医结合和辨病辨证相结合。
一、中医辨病与辨证的定义
1．中医辨病的定义 众所周知，中医是以辨证为最基本的治疗方法，但是在中医的发展过程中离不开辨病的指导。在中医理论构建体系最初的阶段，病症的概念还没有从疾病中分离开来，在临床的疾病治疗过程中，首先需要医师根据临床的表现辨别出疾病的名称，然后以病作为辨析的目标，再实施对应的治疗方案。从中医的发展历史上来看，最早的中医学对疾病的认识，就是从病名的确立开始的，先知道病名，才能开出治疗的方案。
2．中医辨证的定义 辨证是对疾病发展过程中某一个阶段的原因、病位、性质等本质的概括。它有一套理论体系，是学习中医的理论指导，通过四诊、八纲来制定全面的治疗方案。辨证不仅反映了某个阶段的病理状态，而且还代表了疾病发展的动态表现，这个是中医特有的概念，是对疾病阶段的反映，为治疗提供了依据，也是中医最具有特色的重要的环节。辨证是中医治疗的核心理论，也是中医治疗的关键。
二、辨病与辨证之间的关系
辨病的理论原则最早是在《黄帝内经》中确立的，并且初步产生了辨证论治的思想。“病名”这个词在《黄帝内经》中多次被提到，里面记录的病名有100余种。在《黄帝内经》中的13个方子就是针对疾病而设的，初步显示了专门的方子针对专门病情的特点。从早期的中医著作来看，中医最早是从遵守辨病治疗的医学方法。辨病与辨证都是认识疾病的思维过程，我们可以看出中医治疗疾病开始于辨病。在临床上，辨病与辨证不能分开，想要辨证，就必须先辨病，辨病是辨证的基础，所以我们可以看出辨病和辨证是相互联系、密切不可分离的关系。辨病与辨证是整体和局部、共同特性和个别特性、一般情况和特殊情况的关系。在疾病的进展过程中可以出现不同的症状，这些证之间不是独立的、静止不动的，而是交叉相错、互相改变的，在某些条件下它们还会互相转化。病是全程，是全体；证是从属于病，属于局部，阶段性的，所以辨病是辨证的前提。
辨证论治是中医的特色，也是中医的核心，因此临床上重视辨证分型，对“同病异治”有深刻的研究，在同一疾病的不同病理阶段可以表现为不同的主证，同时机体的个别特殊性，即气血阴阳差异，通过八纲辨证，可以分为各类分型。辨证可以揭示个体气血阴阳的特殊性，又可正确反映机体在不同发病阶段的征象，以便把握疾病现阶段的主要矛盾，根据同病异证进行辨别分析。通过八纲和脏腑辨证，进行辨证分型，确立治则，采取不同的方药组成，从而提高治疗效果，在辨证的同时也要强调辨病。清代徐灵胎《兰台轨范·序》中述：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之由生，知其所由生……然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主病。”抓住每种疾病的局部和整体主证，诊断确立病名为先。例如早期乳腺癌可以伴有乳腺增生病症候，乳腺增生症状可以在用药后部分缓解，但局部触诊时如触及质硬有棱角的孤立性肿块千万不能掉以轻心，应及时通过各种现代辅助检查手段，如彩超、钼靶等，最终必要时行病理活检而尽早确立疾病，以免贻误病情，强调首重辨病，辨证参合在辨病之中，注重辨病与辨证相结合。
辨病辨证相结合的理论古已有之。从《黄帝内经》开始，就已经有了辨病论治及辨证论治的雏形，关于辨病论治，《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张；肝病者，眦青；脾病者，唇黄；心病者，舌卷短，颧赤；肾病者，颧与颜黑。”关于诊病的方法，《素问·五脏别论》说：“凡治病必察其下”“凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时”。关于治病的原则，《灵枢·逆顺》说：“上工治未病，不治已病”，《素问·疏五过论》言：“治病之道，气内为宝”“治病必求于本”。关于辨证，《素问·脏气法时论》有曰：“虚则少气不能报息”，说明肺气虚则气息短促。《灵枢·决气》说：“津脱者，腠理开，汗大泄”“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”，阐述了津脱证和液脱证的临床表现。对于辨证施治的原则，《素问·阴阳应象大论》指出：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”等。到了东汉时期张仲景时代，在辨病的基础上，用六经辨证治疗疾病，开辨证施治之先河。如太阳病，风寒表实证用麻黄汤治之；风寒表虚证用桂枝汤治之。阳明病，阳明经热证用白虎汤治之；阳明腑证用承气汤治之。少阴病，寒化证用四逆汤，热化证用黄连阿胶汤等治疗。
三、中医辨病在临床上的指导意义
提高诊断的准确性及治疗过程的有效性：加强中医对辨病治疗的研究，是时代的发展要求，也是中医学现代化、产业化、国际化的需要。疾病是由于致病的因素侵入到人体，破坏了人体内部的平衡，导致人体产生的不正常的状态，是对发病原因、病理的发展转化等所有的过程中特征的涵盖。由于疾病的发展原因不同，所以同一个疾病，不同人的表现不同，治疗的方法也可能不同，故而中医学在辨病的前提下又提出了辨证理论。辨病有利于中医的自身创新发展，辨证是中医中的一大利器，不能被丢掉，它是中医和西医在治疗时不同的两种理论，然而它也有一定的局限性，有时候可能会出现无证可辨，或者辨证的依据不够充足，还有的时候即使辨证是正确的但是治疗效果却不怎么好，还有的是同样的病出现了不同的症状，针对病的特殊性不够强。所以中医想要拥有更大的突破，必须要创新，并且加强辨病的理论体系的建立。
为中西医结合提供了理论保障：辨病的出现，有利于西医和中医的国际化。由于中西医形成的文化背景不一样，两套理论体系会长期并存。大多数国家都有了越来越完善的西医理论。只有互相学习、取长补短才能让中西医结合进一步发展，有利于中医走向世界，从而和国际接轨。辨病治疗，中医从古就有，这种思维模式很容易被西医接受，容易互相交流，进一步了解中医的辨病。
有利于临床药物的创新及研发：辨病有利于中医药制剂的开发，因为中医看病强调辨证，每一种病种都分出来若干证型，加上因人、因时、因地制宜，所以用药的药方复杂多变，特别灵活。这是中医喜欢开汤剂的一个原因，因为汤剂可以因人制宜，根据病人的具体情况随意的加减变换。我国的中药资源十分丰富，数不胜数，这是我国独有的优势。关键是我们要找出有效的治疗药方。辨病论治的方法可能比辨证的途径更有利于中药的新药研究，而且也更容易被国际的社会所接受。
杨际平主任医师在认识疾病上，有完整的思想体系，认为整体观与动态观是辨病辨证的源泉。对辨证论治中的学派之争，要有一个正确的理解与处理。辨证与辨病一定要有机的结合。既要为病寻药，又要重视辨证论治。中医辨证与西医辨病应很好地结合，对“异病同治”“同病异治”等中医理论有深入的研究。主张辨证论治与辨病施治相结合，分述如下：
1．整体观与动态观是辨病辨证的基础根源 杨主任主任医师认为：不论辨病与辨证，认识疾病与治疗疾病，都必须建立在整体观与动态观的基础上。人是一个整体，内有五脏六腑，外有皮毛骨肉、眼耳口鼻、肌肤毛窍，它们是互相关联，不可分割的。各个脏腑有自己独特的功能和相关的疾病，它们之间又是相互影响的，某一脏腑本身的功能偏强偏弱可能影响到其他脏腑，如肾阳不足可以导致脾阳不足。当肾阳不足时，会有手足发冷、畏寒、面色苍白，影响到脾脏时又可见到消化不良，大便溏薄，或早晨泄泻。脾肾虚弱又可导致其他脏腑的疾病，这说明了脏腑之间是相互关联的。脏腑和其他组织、器官也有一定的关联，如肝同目有关，肝热眼睛就会多眵、畏光；肝血不足就会两目干涩，视物昏糊。其他如肾与骨有关，心与血有关，脾同肌肉有关等。因此，治病不是头痛医头，脚痛医脚，不是将人体的脏腑、组织孤立起来对待，而是从它们相互的关系上来考虑，如肺的虚弱性疾病，可用健脾的方法来增强病人的运化功能和体质，促使肺部虚弱的病变得到改善，即所谓培土生金法。大量失血后，单纯补血效果差，可辅以大剂量补气药物改善症状；局部组织的疾变，如慢性脓疡，疮口不收，全身情况较差，若单从疮口考虑，用消毒、排脓、生肌、长肉等法都不能取得效果，就必须考虑整体，加强整体调理，采用一些温补药，不但整体情况好转，而且疮口也能更快愈合。
疾病不是静止的，而是经常变化着的过程。表面上看是停留在一个阶段，但是从这个阶段的开始到这个阶段的末了，就是一个变动的过程，且疾病的来去均是变化。前人把热病分作几个证候类型，可由轻到重，也可能一开始就重；可以一个证候类型单独出现，也可以二个三个证候类型同时并见，又可以以一个一个证候类型顺序出现。它们的“变”有按一般规律的，也有不按一般规律，就是说“变”既有一般规律，也有特殊规律，总的来说按一般规律变的较多，但这个一般规律还是属于变的范畴。中医学上说阴病可以转阳，阳病可以转阴，这是相对的两个方面，可以相互转化，即“重阴必阳，重阳必阴”“阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移也”。阴阳双方处于不断的运动中，相互感应、交错，阴阳的任何一方发展到了“极点”则发生相互转化。因肺为娇脏，不耐寒热，易被邪气侵袭，临床中常见寒热咳嗽转变之病机演变过程。早期咳嗽声重，痰多清稀有泡沫，当解表散寒、温肺化饮，此时若未加诊治，时间久了，津液不能畅达输布，停聚体内，郁而化热，症状会发生明显变化，常表现为痰黄质黏难以咳出，此时治疗应清肺泄热、燥湿化痰。阳明热盛证，患者高热大汗出，热邪耗气伤津，逐渐可演变为虚证、阴证。临床中应仔细探查患者的病情，了解其病程的各种细微变化，及时预见到可能出现的证型转化，才能达到良好的治疗效果。
2．脏腑辨证与以方证论病相结合 脏腑辨证最早源于《内经》，《金匮要略》中亦用脏腑辨证。晋唐以来则涌现了很多验方，如《肘后方》《小品方》等，至唐王焘集诸家验方而为《外台秘要》，皆以病症为主，《千金方》以脏腑分篇，各列寒热虚实诸病方证。以后，宋代钱已《小儿药证直诀》，以五脏寒热立方，如泻白散、导赤散等。金元间张洁古《脏腑标本虚实寒热用药式》，每一脏腑分列寒热补泻诸药证，它的优点是每一脏腑证和药配合起来，比较具体，学习的人见某些证即知属某一脏腑，或寒或热或虚或实。其缺点是丢弃了方的设立根源，不能用中医的基础理论加以分析变化，只能照搬照用，形成公式化。
张仲景主张“博采众论”，其《伤寒论》中以方证为主，有是证用是方，杂病虽用脏腑，方证仍是主要方面，为辨证论治与以方证论病的集大成者。“脏腑辨证”为医生从临床总结而来证治分类，可以纠正人体脏腑功能，增强人体体质，抗病和修复能力，有些还可以对病的本质起针对作用。“以方证论病”是医生采用各方面的方贴，针对疾病的病机或病症，可以对一病或多病起作用。验方、禁方、秘方是劳动人民的经验，有些对病症有特殊疗效，也有一般性的，但多无辨证的基础。临床用药若单纯采用脏腑辨证，处方常有一定局限性，只能做到大体对证，不一定能用到最适合的单味药，效果达不到最好。杨际平主任医师在临床工作中亦格外强调两者的结合，有些验方、单方临床上常可获得出人意料的效果，我们在应用时不能仅知其然，更应深入探究其有效的根源，知其所以然，才能在临床应用中做到胸有成竹，而不是用在一个病人身上效果极好，用在另一人身上可能毫无反应，效与不效，全凭运气，绝不可取。
3．既要开发单病特效药物，又要重视辨证论治 西医喜欢寻找有效方药或单种药物，努力寻找治疗某种疾病的特效药物，中医则更强调辨证论治、因人而异，临床中辨证论治，配方组药。
杨际平主任医师指出，医生看病最好先能明确诊断疾病，这就要认识掌握疾病的病因、病源和特性，故而要重视寻找筛选治病的针对性方药。临证时杨际平主任医师常用大剂量黄芪治疗水肿，大剂量酸枣仁治疗失眠，大剂量浮小麦治疗出汗，大剂量川芎治疗头痛等，果有奇效。
对于已经确诊的病，找一种针对性的方或者单味药去治疗，这是很容易被理解的。那么为什么还要重视辨证论治呢？因为疾病的发生与发展，是多种致病因素作用在机体多个脏腑上的结果，因病邪的具体情况及承受机体原本素质的不同，临床表现往往复杂多变。如果只从单一因素考虑，采取单纯某种药物治疗，常常效果不好，此时辨证论治，根据具体情况遣方施药才能有效。
辨证论治的含义到底是什么？杨际平主任医师认为，较为具体地说，疾病的病源、病位、病势、病情均表现在证中。如外感不仅辨别风寒暑湿，还应考虑了病患的先天禀赋、素体体质，及发病时所处的季节、时令等，再从疾病的本身考虑病的目前孰轻孰重。即当前正与邪的具体情况，然后考虑治法的缓急、先后、轻重，从而开立方药。
辨证论治是理性思维、综合分析所有能够反映疾病存在和变化的证据，得出疾病某阶段的基本病机，然后根据此病机给予恰当的治疗，如在温病治疗中，叶天士创立了“卫气营血”辨证，倡导治疗时应根据不同的证型分为卫、气、营、血四个阶段，明确指出：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血则恐耗血动血，直须凉血散血”，强调了辨证在治疗疾病过程不同阶段的重要性，是后世诊治温病的纲领，大大提高了治疗水平。
4．辨证论治与辨病治疗怎样结合 中医的“证”，一般来讲是机体在疾病发展中某一阶段的病理概括，包括了病的部位、原因、性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某阶段病理的变化本质。但是辨证论治仍有其自身的局限性，治疗上，临床上的一些无症状疾病，常在健康体检时被发现，如早期的高血压病、高脂血症、脂肪肝、乙肝病毒携带、肝肾囊肿、肺结节等，这些疾病辨证论治由于无法搜集到病人的临床症状，也可就无法进行相应的证候分型，治疗用药也就难以做到有的放矢。这时候就需与辨病治疗相结合，结合检验、检查的结果，对病人的情况进行判断；从疗效上考虑，就目前形势而言，中医治疗很多疾病的疗效与西医相比，已经失去优势，如恶性肿瘤的治疗，中医治疗目前在临床上确实处于辅助地位，不能与西医的放疗、化疗、介入、手术、靶向等相抗衡，结合的时候应互相取长补短，尽可能的获得最佳的效果。
杨际平主任医师指出，如果片面强调辨病，丢掉辨证论治，则失掉中医的灵魂。如果无视现代科学对病的研究，则中医临床疗效得不到提高，中医学术得不到发展。
5．辨证分型在临床中的具体应用 过去不少中医论著以病为纲，如咳嗽、眩晕、消渴等分门别类，在每一病症中又分子目，如咳嗽为纲，下列风、寒、暑、湿、燥、火，肺阴虚、肺气虚、肝火上冲、肾阳虚衰、脾阳不足诸咳；又分为痰多、痰少、顿咳、久咳等，能够很好地指导临床上的辨证论治。随着西医兴起，有些著作则改用西医的病名为纲，如急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺癌等。在每一个疾病中用中医的辨证分型，如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等，这样便于进行可重复的治疗观察，不断地研究分析治疗效果，但是其中也有一个问题，即中医有阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证分型，但是西医病名众多，临床上常用的辨证分型不过数种，相同证型不同疾病用药难免重复，导致用药时容易忽略疾病本身的固有属性，治疗效果也就难以达到最好。杨际平主任医师认为，如果单用几十个框框作为辨证论治的纲领，则反而失掉辨证论治本质。我们即使临床辨证分型，也要注意到在治疗过程中疾病本身所起的变化，加上其他因素交织在一起，按定型定方用药有时不合适，疗效就成问题，有时为了适应病情变化，可能还要调整思路，改变辨证方法。中医在漫长的发展过程中，形成了八纲辨证、脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等多种辨证思路，临床中往往是根据病症的具体情况有所侧重，不应因以疾病为纲束缚了辩证思维，主张我们既不能坚持一方而不变，又不能时刻变化，要根据具体情况在不变之中求得变化，在变化之中求得相对稳定。
6．“异病同治”“同病异治”是辨证论治原理的具体体现 辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，由于它能辨证地看待病和证的关系，既可看到一种病可以包括几种不同的证，又看到不同的病在其发展过程中可以出现同一种证，因此在临床治疗时，还可以根据具体病情，采取“异病同治”和“同病异治”的方法来处理。
（1）异病同治：杨际平主任医师指出：“各种不同的病，出现在相同机制下，用相同的方法，可以获得缓解或痊愈”，如治疗一位失眠的患者，十几天不能入睡，口服各种安眠药无效，病人异常痛苦，临床证见面红目赤，舌苔黄厚，大便数天未排，诊察他的脉象实有力，考虑为阳明腑实证，腐浊熏蒸、上扰清明，单纯镇静安神药物治疗效果差，与大承气汤通腑泄热，患者很快即能睡眠改善；另外一位患者，呃逆持续多日，昼夜不停，多种药物治疗均无效，临床表现为阳明腑实证，仍用承气汤治疗，肠腑通畅后症状即明显好转。上述疾病有属于神经系统的，有属于消化系统的，疾病的种类完全不同，而中医辨证认为是同一的阳明腑实证，采用同一的方药承气汤攻下而取得显著疗效，这是杨际平主任医师在临床中对“异病同治”的亲身实践。
（2）同病异治：一种病在不同情况下，不同体质人群、不同季节、地理环境不同、其表现不同，治法即有可能不同，如喘病患者就诊，每个人具体表里寒热虚实各不相同，辨证即不同，所以处方各不相同，即所谓的“同病异治”。
7．辨证论治与辨病论治相结合 中医临床中的辨证论治与辨病施治，具体到每个时代、每位医家，则又各不相同。明代吴又可主张辨病施治，他认为：“万物各有所制，在于受无形杂气为病，莫知何物之所致，故勉用汗、吐、下三法以治，能知此物制物，只需一药之到而病自己，不烦君臣佐使加减之劳矣。”清徐灵胎说：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之所由生，知其所由生又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主药。”“自宋以还，无非阴、阳、气、血、寒、热、补、泻笼统之谈，其一病之主方主药，茫然不晓。”杨际平主任医师认为，吴又可提倡以辨病为主，诊断出是哪种疾病，就采用专门治疗此种疾病的药物，不需要再“论治”，废弃了辨证论治这一中医经典的辩证法思想是极为可惜的。徐灵胎忽略了阴阳气血寒热补泻等方面，其实这是人体与疾病斗争的反映，如果不加考虑，也不能全面地表达辨证论治的精髓。不过，他批评当时那些只知笼统地应用阴阳气血之说，不求对病的主方主药，而是一味记诵通套方，生搬硬套，不加变通，却又是十分中肯的。
综上所述，“病”与“证”的确定，都是以症状为依据的。一病可以出现多证，一证可见于多病之中。因此，临床上必须辨证与辨病相结合，才能使诊断更加全面、准确。
中医学的发展也是与时俱进、日新月异的，中医院也有了实验室检查、影像学检查、病理检查等辅助检查，从单纯的望闻问切四诊过渡到了“五诊”，这第“五诊”即是现代医学检查。因此，应该将辨病与辨证相结合，宏观与微观相结合，全面地、多维度地诊察疾病，才能更好地提高临床疗效。
辨病与辨证相结合是中医诊断最主要的特点，也是杨际平主任医师的重要临床实践观点，两者各有所长，只有互相取长补短才能更有效地治疗疾病，从而提高医疗水平。辨病从现代医疗的水平上体现了对疾病的客观认识，在明确了诊断的时候，引用现代医学对疾病的病理病因进行系统的诊治，才能更加有效地指导临床，才能更好地发挥中医治疗的效果，所以只有辨病与辨证合理地结合起来治疗机体才能让医学更好的发展，从而体现时代的要求。其强调辨病但是并不是不需要辨证，而是说辨病要更深层次的辨证，在辨证的时候，要有全局观，不能只看见眼前的证，有一病多症状的时候，也有一种症状多种病情的时候。中医对病的认识是疾病中最根本的东西，病必须从根本治疗，这就要求我们必须做到辨病与辨证相结合。
