乳腺癌术后睡眠障碍的认识
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
乳腺癌是严重危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势，在乳腺癌的综合治疗过程中，手术、放化疗、内分泌治疗已在临床上广泛应用，并且取得了较好的治疗效果。各种治疗方法在杀死肿瘤细胞的同时会对机体产生一系列的不良反应，其中睡眠障碍是乳腺癌患者较为突出的一个问题。据报道显示，全球30%～50%的癌症患者具有睡眠障碍。与其他癌症相比，乳腺癌患者的失眠发生率更高，其发生率在20%～70%，且即使在临床痊愈后，失眠仍长期存在。失眠可导致机体脏腑功能的失调、情志变化等，其严重影响了术后乳腺癌患者的生活质量，造成内分泌紊乱、免疫功能低下等，是患者出现抑郁、焦虑的重要影响因素，不利于术后乳腺癌患者的康复。因此，对乳腺癌患者失眠的治疗尤为重要。
目前现代医学对于乳癌术后失眠的治疗多是采用镇静催眠药物，虽然近期疗效好，但是容易反复，长期服用会有耐药性、成瘾性等不良反应。认知行为是改善失眠的长期、有效方法，且无不良反应，更易被患者接受，但其较为繁琐、对临床医师的实施技能要求较高，临床可行性较低。传统中医学在治疗失眠上都有很丰富的经验，取得了很好的疗效，但对于乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍的研究仍较少，缺乏对于这类患者的临床证候特点、治疗原则及方药的研究。
1．中医对乳腺癌的认识 乳腺癌，古代中医并无这一病名，多属于“石痈、乳石痈、乳岩、乳栗、翻花石榴”等范畴。因乳房部肿块，坚硬如石，溃破后状如岩穴而得名。《诸病源候论》中记载：“乳中结聚成核，微虽不甚大，硬若石状”。《妇人大全良方》云：“若初起，内结小核，……此属肝脾郁怒……名曰乳岩。”根据中医经络理论，乳房为阳明胃经所司，乳头为厥阴肝经所属，情志不畅，肝失条达，郁久而气血瘀滞；加之饮食不节，脾胃运化失常，痰湿内生，经络阻塞，痰瘀结于乳络所致。正如《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解。日后肿若堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴。凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩”。
乳腺癌的病因病机多因情志不畅、肝气郁滞、冲任失调或脾肾亏虚，导致脏腑功能紊乱，气血不调，邪毒积于乳内而发病。古代《医学正传》指出乳腺癌多见于忧郁积忿之中年妇女，认为情志是乳腺癌发病重要因素；《丹溪心法》也提到其病因为忧恚郁闷，渐渐积累，脾气消阻，肝气横逆。《诸病源候论》曰“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为”，指出脏腑亏虚、功能失调、气血运行失常是导致乳腺癌发生的重要病机。乳头属厥阴肝经，乳房属阳明胃经，脾胃互为表里，乳腺癌的发生与肝脾关系密切，正如《医宗金鉴》曰：“乳岩由肝脾两伤，气郁凝结而成”。《妇人大全良方》也认为，肝脾郁怒是乳岩发病的主要因素。从根本上讲，乳腺癌发病多是因虚致实、因实虚甚、虚实兼杂的复杂过程，疾病本虚而标实。目前手术、放化疗虽然能消除大部分病邪，但是不能完全治愈乳腺癌。放化疗一方面杀死肿瘤，另一方面也损害正常细胞，降低机体免疫力，易耗损正气，损伤脏腑，伤精动血劫阴。乳腺癌患者在手术、放化疗、内分泌治疗等综合治疗后，多引起肾气衰竭，影响天癸分泌，尤其是内分泌治疗药物的长期应用，人为降低雌激素水平来抑制肿瘤，但也使患者提前进入绝经期，干扰了机体正常的生理过程，导致出现“肾气衰，天癸竭”的证候。因此，乳腺癌患者在抗肿瘤治疗后多伴有气阴两虚、气血不足、肝肾不足、脾胃不和、余毒不消等证候。
2．对乳腺癌术后失眠中医病机的认识 乳腺癌术后放化疗后失眠的发生与手术、放化疗等治疗导致的脏腑损伤、情志刺激、年老体弱等因素有关，具有病机复杂，虚实错杂，情志刺激明显等特点，与脾、肾、心、肝关系密切。具有以下特点：
（1）虚实错杂，以虚为主：乳腺癌属于传统中医“乳岩”范畴，病因复杂多样，病机总属本虚标实，脾肾亏虚、正气不足为本，痰气瘀毒之邪为标。失眠属于中医“不寐”范畴，由心神失养或心神不安所致，总病机为阴阳失调，阳不入阴。《景岳全书》曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”。乳腺癌术后放化疗后失眠，病机复杂，虚实错杂，实证则多见于肝气郁结、痰热内扰、瘀血内阻；虚证以肾虚为主、心脾两虚多见。乳腺癌患者老年女性居多，《素问·上古天真论》“……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”表明女子的衰老，是以“五七阳明脉衰”开始，由于脾胃之气逐渐衰退，气血生化之源不足，势必影响到肾，人体肾气渐衰，肾精损耗，肾阴不足，肾水不能上济于心，心阳独亢，火扰心神，心肾失交，阳不入于阴而致失眠。其次此类患者虽经手术切除肿瘤等治疗，有形实邪已去，但痰气瘀毒之邪仍存，且经历了手术、放化疗等，耗伤气血、损伤脏腑，导致正气更虚。因此乳腺癌术后放化疗后患者多存在气血亏虚，脾肾不足，心神失养，同时痰瘀毒等余邪仍存，扰乱心神，导致失眠，而且乳癌患者多伴有肝气郁结、思虑过度，导致不寐加重。
（2）肝气郁结，情志不调：乳腺癌的发生与肝气郁结关系密切，肝失疏泄则是乳腺癌的主要病机。《外科正宗》曰：“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核。”《格致余论》云：“忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方疮陷，名曰乳岩。”在乳腺癌综合治疗过程中，乳房的切除、放化疗期间的毒副反应如胃肠道反应、脱发等，以及对疾病的恐惧，极易造成心理负担，出现焦虑、抑郁、紧张等情志刺激，影响患者健康，导致失眠。《景岳全书·不寐》所云：“劳倦思虑太过，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”而失眠又可进一步导致机体脏腑功能的失调、情志变化等，其严重影响了术后乳腺癌患者的生活质量，是患者出现抑郁、焦虑的重要影响因素，形成恶性循环，导致患者病情恶化。
（3）病程缠绵，绝经前后诸症明显：乳癌术后睡眠障碍患者，尤其是内分泌治疗者，雌二醇水平均处于较低水平。同乳腺癌患者手术、放化疗及内分泌治疗一系列治疗措施密切相关。乳腺癌是雌激素依赖性肿瘤，其癌细胞的增长在很大程度上与人体内雌激素水平息息相关。术后防止乳腺癌复发转移的一个重要方面就是迅速降低患者体内雌激素含量，使其达到绝经期水平。乳腺癌患者经过多个疗程的化疗，部分激素水平已降至绝经期水平，而对于尚未绝经的乳腺癌患者经过内分泌治疗、去势治疗，雌激素亦可迅速降低至绝经期水平。这些短期的、非自然的激素水平的降低使得绝经前后诸证在这些乳腺癌患者身上表现得更为突出。其发病时间较正常人群绝经前后诸证更为提前。乳腺癌术后失眠患者往往出现类围绝经期症状，其雌激素水平对该类患者的失眠是密切相关的。因此乳癌术后患者类围绝经期失眠与围绝经期失眠的病机有相似之处，虽然乳癌已行手术切除，但患者本身形成乳癌的病机仍然存在，两者病机又不完全相同。
3．雌激素水平与乳癌术后失眠的关系 乳腺癌患者多数为激素依赖性，内分泌治疗占据重要地位，而且根据NCCN乳腺癌指南不断延长内分泌治疗时间，推荐部分患者内分泌治疗时间延长至10年。内分泌治疗的作用机制主要两个方面：一是阻断E2对乳腺癌细胞的作用，选择高亲和度的药物，消除或干扰雌激素的相互作用，主要选用抗雌激素类药物；二是通过对抑制体内性腺外雌激素转化酶来达到降低体内雌激素的作用，主要选用芳香化酶抑制剂。目前最常见的内分泌药物：抗雌激素类药物和芳香化酶抑制剂。抗雌激素类药物主要有他莫昔芬、托瑞米芬。抗雌激素药物竞争性地抑制了雌激素与雌激素受体的结合，不仅影响到生殖器官及乳腺，还影响到很多重要器官，有研究显示50%～60%的患者在服用他莫昔芬后会出现围绝经期综合征。芳香化酶抑制剂分为甾体类与非甾体类，非甾体类芳香化酶抑制剂代表药物有阿那曲唑、来曲唑；甾体类芳香化酶抑制剂有依西美坦。芳香化酶抑制剂不直接作用于雌激素受体，而是通过抑制体内的芳香化酶的产生，来降低雌激素水平，因药物使绝经后女性体内雌激素在绝经的低水平上进一步降低，所以也会对体内神经调剂系统产生影响，进而出现潮热、盗汗、失眠等类似围绝经期综合征症状。其他内分泌治疗方法包括药物去势治疗和手术及放射去势治疗。去势药物的作用便是竞争性结合垂体前的受体，减少垂体分泌促性腺激素，从而使绝经前女性雌激素水平降低到绝经后水平，达到选择性药物垂体切除作用。常用脑垂体生成素释放激素类似物，代表药物有戈舍瑞林、亮丙瑞林。药物去势治疗也会带来的类围绝经期综合征，其产生的机制却类似于正常妇女进入围绝经期的过程，区别在于药物去势所产生的绝经是可逆的。手术及放射去势治疗方法直接消除绝经前雌激素的分泌源头，从而达到降低体内雌激素水平的作用，但会导致雌激素水平下降过快，易出现严重并发症，目前已很少采用。因此在乳腺癌术后失眠的发生上，雌激素的作用机制与围绝经期失眠的作用机制基本相同。
4．乳腺癌术后失眠的其他影响因素 躯体因素也是乳腺癌术后失眠的重要影响因素之一。乳腺癌术后睡眠障碍患者除失眠相关症状外，常伴随多种症状。首先乳腺癌患者术后的伤口疼痛，受累患肢的水肿、疼痛及愈合过程中的不适；化疗造成的不良反应，如恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、腹泻、腹胀、脱发等；放疗所致的放射性皮炎引起的放疗局部疼痛、溃破等，放射性肺炎、肺纤维化及心脏损伤等引起气短、气喘、咳嗽等症；内分泌治疗所致的潮热、汗出、骨关节疼痛、五心烦热、心悸等症。以上因素，可以影响患者入睡、睡眠效率、睡眠时间及日间功能等。
影响乳腺癌术后失眠的另一个重要因素即精神心理因素。乳腺癌患者紧张、焦虑、担忧、抑郁心境都会引起心理性失眠。乳腺癌患者诊断之初，由于对乳腺癌的不了解，产生恐惧心理，会出现紧张、焦虑、抑郁等情绪；术后及进行放化疗、内分泌等治疗，由于女性第二性征的缺失及治疗所带来的药物不良反应，对患者均能造成心理上的影响，而出现焦虑、抑郁等不良心理变化。有文献报道乳腺癌患者抑郁发生率为55.6%，其中84.6%为可疑抑郁，15.4%为肯定有抑郁；乳腺癌患者焦虑发生率为59.7%，其中76.6%为可疑焦虑，23.4%为肯定有焦虑，而且抑郁、焦虑情绪会在乳腺癌临床痊愈后仍长期存在，无法自行缓解。有专家认为，焦虑等不良情绪会导致患者的免疫力降低，加重患者的心身症状，从而影响患者的睡眠质量。由于精神心理因素，焦虑、抑郁等导致患者入睡困难、易醒、醒后难以入睡等。乳腺癌患者的失眠、抑郁和焦虑发生率均显著高于健康对照人群，而且失眠与抑郁、焦虑均呈正相关，随着失眠的程度加重，越容易发生抑郁、焦虑。两者互为因果，使乳腺癌患者失眠长期存在。
5．乳腺癌术后失眠的治疗 现代医学对于失眠的治疗多是采用镇静催眠药物，容易反复，长期服用会有耐药性、成瘾性等不良反应。传统中医学对于乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍的治疗有明显的优势。据文献报道，临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠、焦虑症、抑郁症均取得良好效果。百枣琥夜汤是杨际平主任医师的经验方，杨际平主任医师根据乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍的病机特点，对柴胡加龙骨牡蛎汤进行加减，去铅丹改琥珀冲服，既能镇惊安神，又能散瘀止血、利水通淋，避免铅丹的毒副反应。；去人参、茯苓、大黄，加白芍、夏枯草、首乌藤等药物所得。纵观全方，具有以下几个特点。
（1）扶正固本，补泻兼施：方中白芍归肝、脾经，滋阴养血柔肝，甘草性味甘，平，归心、肺、脾经，补脾益气，两者得桂枝补而不滞；女贞子归肝、肾经，补肾填精；首乌藤归心、肝经，能养心安神；酸枣仁养心益肝、安神、敛汗；龙骨能养精神，定魂魄，安五脏；牡蛎可治虚劳乏损，能补养安神，诸药合用补益气血、调养肝肾、扶正固本。黄芩清热燥湿、泻火解毒；半夏燥湿化痰、消痞散结；夏枯草清热泻火、散结消肿；生牡蛎重镇安神，潜阳补阴，生龙骨镇静安神、平肝潜阳，两者均能软坚散结；丹参活血化瘀、除烦安神，上药合用清热、化痰、散结、祛瘀。针对乳腺癌术后放化疗后失眠的病机特点，全方有补有泻，攻补兼施，扶正不忘祛邪，切合病机。
（2）营卫同调，诸脏共治：桂枝温阳通络，白芍益阴养血，两药相合，一阳一阴，配以甘草，调和阴阳营卫气血；半夏、夏枯草配伍能顺应天时、调整阴阳，使营卫循行有序，同时又能化痰、散结；首乌藤亦称夜交藤，与合欢皮均“昼开夜合”，两者相配，同气相求，引阳入阴，则神自安矣。从脏腑归经来看，酸枣仁归心、肝、胆经，养肝宁心安神，女贞子归肝、肾经，补肾填精、养阴安神，首乌藤归心、肝经，养心安神、祛风通络，三药合用养肝、益肾、补心，共奏安神之功。黄芩归肺、胆、脾、胃经，清泄肺、胆火热；半夏归脾胃经，能燥湿化痰，夏枯草归肝、胆经，能清热泻火、散结消肿，两者合用，散中焦郁结湿热；琥珀归心、肝、膀胱经，能镇惊安神、活血散瘀、利尿通淋，可除下焦湿热；龙骨归心肝肾经，牡蛎归肝胆肾经，均能重镇安神、平肝潜阳；丹参归心、心包、肝经，活血化瘀、除烦安神。以上诸药合用，上中下三焦兼顾，心、肝、肾、胆、肺诸脏共治。
（3）疏肝解郁，安神定志：在治疗乳腺癌术后放化疗后的失眠时，特别重视疏肝解郁、调畅情志，方中柴胡调畅气机、疏肝解郁，黄芩清热泻火，两者合用，一散一清，既能清透郁结之热，又能调畅肝胆枢机；白芍滋阴养血柔肝，合欢皮解郁安神；首乌藤养心安神，酸枣仁养肝安神，女贞子补肾安神；丹参活血养血、安神定志；生龙骨、生牡蛎潜阳安神；琥珀冲服能镇惊安神。诸药合用，疏肝解郁、安神定志。杨际平主任医师注重同患者沟通，进行心理疏导，劝导患者保持乐观的心态，调畅情志，提高战胜疾病的信心。
（4）临证加减：若烦躁易怒，头晕者，加龙胆草、栀子；饮食停滞，脘腹胀满，可加焦山楂、神曲、莱菔子；脘腹痞闷，口黏痰多，可加竹茹、菖蒲；瘀血明显者，加桃仁、红花、郁金等；血虚较重，可加熟地、阿胶，常配疏肝健脾理气之品，以防滋腻碍胃。根据病情，若患者体质较好，适当配以软坚散结抗瘤之品，如猫爪草、半枝莲、白花蛇舌草、三棱、莪术等，加强对乳腺癌的治疗。杨际平主任医师还重视中医外治及中医综合治疗，常配以针灸、耳穴、中药外敷神阙穴及中药足浴等，内服外用，多管齐下，共同改善乳腺癌术后失眠及相关临床症状。
