强直性脊柱炎（AS）的病因病机
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
大多数医家强调肾气虚衰，风寒湿邪杂至合而为患，多遵“虚”“寒”之说，“热”“毒”之邪涉及甚少。《实用中医风湿病学》概括为禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血不足，肾督亏虚，风寒湿之邪乘虚深侵肾督，筋脉失调，骨质受损。性质为本虚标实，肾督虚为本，风寒湿为标，寒湿之邪深侵肾督，督脉受病，又可累及全身多个脏腑。殊不知，感邪后疾病不是静止不变的，AS的发生发展是一个动态演变的过程，阶段性不同正邪消长不同，主要矛盾不同，病因病机是不相同的，表现的形式也不相同，根据活动期AS的发病特点和临床表现，我们认为湿热毒邪痹阻经络，流注骨节是AS活动期的主要病机。
1．禀赋不足，肾精亏虚，更易招致外邪气留止脏腑，积热蕴毒内伏 禀赋不足，肾精亏虚，是其发生AS不可忽视的因素。《灵枢·五变》早已指出：“粗理而肉不坚者，善病痹”。《灵枢·阴阳二十五人》也曰：“足阳明之下，血气盛则下毛美长至胸……血气皆少则无毛……善痿厥足痹……足少阳之上，血气皆少则无须，感于寒湿则善痹，骨痛瓜枯也”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出：“腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，……”。清代喻昌《医门法律·中风门·风门杂法》更曰：“古方治小儿鹤膝风，用六味地黄丸加鹿茸、牛膝等共八味，不治风，其意最善。盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀，肾气衰，随寒凝聚于腰膝而不解……”。罗美在《内经博义》中阐释了《内经》中“厥阴不足病热痹”的观点，认为“厥阴位于下焦而总诸筋，其气不足则气虚血滞，故邪气留止而为积聚，即所谓热痹”。汪文琦在《杂证会心录》中将痹证分为痛痹，他认为痛痹有因虚火者“肝肾为病，筋脉失于荣养，虚火乘于经络而红肿疼痛”。另外，流行病学研究发现AS有家族聚集发病倾向，AS一级亲属AS的再发风险比常人高，国内报道高120倍，甚至200倍。在遗传因素中与HLA-B27基因呈强相关：AS病人中HLA-B27阳性率为90%，正常人仅3%～7%带有此抗原，HLA-B27阳性者患AS的概率是阴性者的200～300倍。通过AS患者家系调查发现，HLA-B27阳性患者子女的HLA-B27抗原阳性率高，占32%。这说明AS的发生与先天禀赋不足有一定的关系。
（1）先天禀赋不足，肾阴亏虚，或房室过度，肾精不足，水亏于下，火炎于上，阴火消烁，真阴愈耗，或病人阴血暗耗，阴虚血少。肾水不足，阳气偏盛，阴虚火旺，阳盛血热，虚火乘于经络，滞留脏腑、关节、热化成毒，毒邪内伏。
（2）肾主骨生髓，脊柱为一身之骨主，骨的生长发育又全赖骨髓的滋养，而骨髓中精气充足骨髓充盈，则骨骼发育正常，坚固有力；肾中精气不足，骨髓空虚，则骨质疏松，酸软无力。督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊强反厥”。青少年本为肾精不足，髓不得充，骨失所养，肾虚及肝，筋失濡润，导致骨质脆弱、筋脉不柔，皮肉不坚。虚则受邪，祛邪乏力，邪入脏腑滞留，蕴久化热成毒，则脏腑积热，毒邪内伏。
因此说，禀赋不足，肾精亏虚更易招致邪气留止脏腑，积热蕴毒内伏。
2．脏腑积热，内蕴伏毒是活动期AS的根本内在原因 AS活动期出现两髋、膝、踝关节疼痛剧烈、局部灼热，伴有高热等毒血症状，中医认为是热毒攻注骨节所致。中医所说“毒”乃邪气郁而不化久蕴而成。而毒，有“伤害、危害”“暴烈、猛烈”之意。毒邪与六淫病邪不是并列的概念，是一类比六淫致力更强，引起病症较严重的一类病邪。热毒乃热郁不化，蕴于血中，久蕴而成；湿毒乃湿邪郁久内酿而成。故《重订严氏济生方》曰：“夫白虎历节风者，也有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不变。其病昼静夜剧，其病彻骨，如虎之啮，名曰白虎之病也。”活动性AS的发生既有外来之毒邪，又有内生之毒邪。外来之毒邪，责之于风寒湿之邪郁而为毒，结合现代医学的研究成果，外来之毒至少包括外来抗原——细菌、病毒、支原体、衣原体等病原微生物；内生之毒，责任于脏腑功能失调所致的病理产物，如痰毒、湿毒、瘀毒等。特别是外来毒邪是AS发病的重要因素。现代医学AS病因虽未明了，但认为感染是AS发病的重要因素，在腹泻、痢疾或泌尿道感染后有可能患AS，尤其AS家族史的病史则危险性更大。AS肠道克雷伯杆菌感染较正常高，强直性脊柱炎病人大便培养肺炎克雷伯杆菌阳性率达79%，而正常人群中为30%，说明肺炎克雷伯杆菌感染的频率明显高于正常人。另外，还发现强直性脊柱炎患者血清抗肺炎克雷伯杆菌抗体水明显升高，阳性率为43.3%，而正常人阳性率为4.4%。柳氮磺胺吡啶治疗AS收到较好的疗效，也进一步支持肠道感染可能通过肠道起作用，因为60%以上的AS患者出现肠道的亚临床炎症改变。AS患者血清抗体水平明显升高，并且IgA血清浓度与C-反应蛋白水平显著相关。抗克雷伯杆菌抗体与关于AS患者的肠道损害是密切相关的。有关微生物与关节炎之间的相关性在由衣原体、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌和弯曲菌等诱发的HLA-B27相前的反应性关节炎（ReA）中已经得到证实。通过白血清学或细菌培养能够检测到60%的ReA病人是由感染因素诱发的。很多这类病人的血清中持续存在着高滴度的诱发微生物的某种免疫球蛋白或其亚型。这说明感染源或其成分是持续存在的，由于肠道、泌尿系统感染，可以使淋巴回流或脊柱静脉丛扩散到骶髂关节及脊柱，也可经血液循环，蔓延于其他组织，故诱发脊柱、骶髂关节、外周关节组织的炎症反应。微生物潜伏在体内，感染灶长期存在，微生物及其代谢产物，这些“毒”邪长期内伏，蔓延至脏腑、经络、骨骱等形成脏腑积热、毒邪内伏的局面，往往复感外邪，外邪引动内邪，毒邪流注骨节，留滞经络，痹阻筋脉而发病。作为本病，其毒邪来源有以下几个途径。
（1）饮食不洁或感受湿热疫毒之气，湿热疫毒侵袭，损伤肠胃，使毒邪结于肠道，多因初起失于通利，泄毒不力，致使湿热毒邪滞留，邪内伏脏腑。《素问·痹论》曰：“其客于六腑者何也？此亦其食饮居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。”又曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”另会阴部不洁或误用秽毒之邪染之器具，毒邪从下窍直接侵入机体，滞留于肾与膀胱，若治之失时，或清利不尽，秽毒湿热迁延不愈，湿热毒邪留滞脏腑，毒邪内伏，脏腑积热，湿热毒邪流注骨节，留滞经络，攻于脏腑，痹阻筋脉，发为AS。正与现代医学认为肠道感染和泌尿系感染是AS发作的一个重要因素相吻合。
（2）脏腑蕴毒，外邪引动，湿毒流注筋脉骨节。临床常见到部分患者并无感受风寒湿之外邪而致AS者，此乃平素嗜酒过度，饥饱失常，恣食肥甘厚腻辛辣之品，酿生湿热，湿热内蕴，蕴酒成毒，伏于脏腑经脉，遇外感因素，外邪引动内伏之毒，湿热毒邪痹阻经络，流注骨节，攻于脏腑、筋脉，发为热痹、历节。如《金匮要略·中风历节篇》所说：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”热痹在发展过程中，既有湿生热者，亦有热生湿者，湿热互相滋生。湿生热者，多为饮食不节，伤及脾胃，运化失常，湿浊内生，郁而化热。如李梴《医学入门》所言：“热痹或湿生热”。热生湿者，多为热毒久积，炽盛于脏腑，气机失于宣畅而壅滞，致水液内停不得宣通，发为水湿。如金·刘河间言其：“湿病本不自生。因于大热拂郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自内生。”故热毒、湿邪相互滋生，湿热毒邪交织于一体，若正气不足或久病体弱，内毒乘虚，流窜于经络，攻注于骨节，附着于筋脉，甚则攻注脏腑形成AS活动期的反复发作、难以根治的主要内在原因。
（3）风寒湿邪郁而化热，日久蕴毒，止于脏腑，复因外邪引动内伏之毒，湿热毒邪，痹阻经络，流注骨节，攻于脏腑，痹阻筋脉而发病。由于病人久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，气候剧变，冷热交错等原因，均可感受风寒湿邪。风为阳邪，湿邪黏聚，寒邪凝滞，风邪恋于寒湿，阻遏气机，风无疏泄之道，寒湿难于泄化，风寒湿相互胶结，不能外散，诸邪留于脏腑，郁而化热成毒，致邪毒内伏。如《证治汇补》所云：“风流走不定，久则变为风毒”，寒湿留连不去，郁闭阳气日久，可导致“寒盛则生热”“重寒则热”而化为热毒，“若邪郁病久，风变为火，寒为热，湿变为痰”，可郁而化热化火，变生热毒，内伏于脏腑、血脉、经络、关节，再遇感受风湿邪，引动内伏之毒而发病。正如张景岳所说：“未有表湿不连脏，里湿不连腑者”，内外相引，同气相求，从而形成AS反复发作，缠绵不愈的根本原因。
（4）治疗不当，失治误治，滋热助火，毒邪内生，复感外邪，发为痹证，而成AS。一是妄投燥热之药，助火生毒，大凡医者皆视痹证为“风寒湿三气杂至合而为痹”，不以客观症状为依据，皆投以辛温香燥之品，虽取得短时止痛之效，忽视了脏腑蕴热的内因，结果不但不能祛除风寒湿之邪，反而促使外侵的风寒湿邪热化，造成脏腑积热，热毒内伏。二是糖皮质激素的大量应用，虽然改善了患者的临床症状，提高了患者的生活质量，但在长期使用或使用不当时，常会出现许多不良反应，中医认为大量糖皮质激素的应用，加速了寒湿之邪化热、生火、蕴毒的过程，致使热毒内生，蕴于脏腑，内伏于骨骼关节，再遇感受风寒湿邪，外邪引动内伏之毒，湿热毒邪痹阻经络，流注骨节而发病。因而，脏腑积热，毒邪内伏是形成活动期AS的根本原因。
3．毒邪未除，湿热伤阴，阴液亏虚，内热复生 湿热侵袭多为湿从外侵或中焦内生，湿与风寒热诸邪相合，从阳化热，或郁而化热，湿热内生，蕴结为毒，攻注骨节，热与血互结，或邪热灼伤血脉，煎熬津血，或热伤阴津，津液亏耗，而现湿热伤阴，阴虚内热之症候，造成湿热毒甚，则热伤津液而阴虚火热愈旺，阴虚甚，则更易恋湿热毒之邪，形成阴虚而湿热毒难以速化的局面。或者大剂量糖皮质激素应用后，更易助阳、化热、蕴毒，致使阴液灼伤，津液不足，形成湿热毒邪未除，内热复生并存的局面。两者均可看到阴虚血热互见的临床表现。
4．痰瘀毒互结于骨节，是致关节变形的主要原因 活动期AS的病机是湿热毒邪，痹阻经络，流注骨节。热毒炽盛，血为热灼，必致瘀热；湿为热灼，痰瘀痹阻，痰瘀毒互结骨节，致骨节变形、强直，出现“脊以代头，尻以代踵”的晚期临床表现。
综上所述，强直性脊柱炎活动期是由于湿热毒邪，痹阻经络，流注骨节所致，其病位在筋骨，与肝、肾有关。
三、则治法探讨
治疗原则上《景岳全书·腰痛》：“所以凡病腰痛者，多由真阴之不足，最宜培补肾气为主。”《石室秘录》云：“疼痛，脊背骨痛者，乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之品干涩而难行，故尔作痛，此等症非一二剂可以见功，非久服补气之药以生阴，非大服补阴之药以生水……”这里所描述的症状与AS非常相似，反映本病的治疗非一日之功，且以补肾为主。而叶天士在《临证指南医案》中更有精辟的见解，提出“痹症久治不愈，必伤及肝肾，连及奇经。”在治疗上倡导“补肝肾，调奇经，使用虫蚁搜剔之剂。”王清任在《医林改错》中提出：“痹证有瘀血说”的论点：“总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活。”王氏之论，提示在治疗难治性痹症而久治不愈时，应该用活血化瘀药。
患者多为先天阴虚血热，阳气亢盛之体，素体脏腑积热蕴毒，阴虚血热，正如《诸病源候论》所言：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热、赤、肿、疼痛也。”可见，脏腑蕴毒、邪毒内伏为本病发生的内在依据，感受风寒湿邪是形成本病的外在条件，湿热毒邪痹阻经络，流注骨节是AS活动期的主要病机，亦是外感风寒湿邪从阳化热的主要原因。龙在泾《金匮翼》亦认为：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则羣痹熻热而闷也”。因此，脏腑蕴毒、邪毒内伏是形成AS活动期的内在原因。
根据上述活动期AS的内在原因和主要病机，以清解伏毒，透热达邪为是治疗活动期AS的关键。治疗上我们以“急则治其标”为原则，确立了以清热解毒、利湿活血为主的治疗大法。清解伏毒，透热达邪的途径主要有以下两种：一是通过药物，直接作用于毒邪或者调动机体的功能，改善内环境而提高机体抗御外邪的能力祛邪而出，主要用寒凉的清热解毒的药物使内伏之热毒，得以清解，也就是《内经》所谓“热者寒之”的说法。二是使毒邪从小便而出，就是利湿，利小便。利湿、利小便可促进毒邪的排出，不利毒邪滋生、炽盛。然而寒凉药物毕竟有冰伏之性，正如周学海所言“热病用凉药”，须佐活血之品，如不致有冰伏之虞。盖凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，元气终不能复，甚有转为营损者。”另外，是如《全匮要略》所云：“热之所过，血为之凝滞”。亦如朱丹溪谓“血受湿热，久必凝滞”。故方中配伍少量性味辛凉的活血化瘀药物，入血分凉血热，散瘀血，通经脉，与清热解毒药配伍，取其攻诸毒热以消散毒气，更有利防寒凉之弊。热灼津液，炼津为痰，或湿邪凝滞为痰，故加化痰之品。如《医门法律》云：“痰因于火，有热无寒……人身热郁于内，气血凝滞，蒸其津液，结而为痰，皆火之变也。”热毒炽盛，伤阴耗气，故加补气养阴之品。
这样，清热可绝之根源，解毒可使邪拿出有路，利湿可搜剔湿热之蕴毒，活血可以散毒通脉，化痰可化解骨节之痰浊，养阴益气可邪去正复，从而达到热清、湿祛、毒解、脉通之目的。
