脓毒症的病机探讨
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
脓毒症（sepsis）是由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现，是严重感染、重度创伤、大手术后、重型急性胰腺炎及休克等危重病的常见并发症，进一步可致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征。sepsis在中医学无相应的病名，因其炎症反应、发热等主要特点，大部分学者将其归为“外感热病”范畴，并认为sepsis与卫气营血辨证各阶段证候的表现存在大致的对应关系。sepsis初期阶段主要表现类似气分证及营分证的特点，大体与温病的中期与极期相当，故属“外感热病”范畴。另外，有许多医家认识到中医书籍中的“温毒”“疔疮走黄”“疽毒内陷”之症大部分可属于现代医学脓毒症的范畴，清代吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中说：“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也”。凡因感受温毒之邪，除具有一般外感见证外，并出现局部红、肿、热、痛或发斑疹或溃烂等症的皆可称为温毒。
“走黄”和“内陷”多因失治、误治或过食辛热发散之药或因恣食醇酒腥荤之品，致使毒邪扩散入于血分，加之人体正气虚衰，不能抗邪外出，发生火毒炽盛而传变五脏六腑，从而出现错综复杂、变化多端的恶候，即所谓“毒入心则昏迷，入于肝则痉厥，入于肠则腹胀，入于肺则喘嗽，入于肾则目暗手足冷，入于六腑亦皆各变端，七恶叠见。”因而，可以说根据不同时期的临床表现脓毒症的大部分临床表现可分属祖国医学中“外感热病”“温毒”“走黄”“内陷”症的范畴之中。
一、毒邪是其主要致病因素
脓毒症主要表现是由于微生物或病原体侵入人体而诱发的激烈全身炎症反应，主要表现为发热、白细胞增高等，中医主要认为是本病或因感受六淫之邪或七情内伤或因劳损正气、邪气乘虚内伏于脏腑，蕴而化热，久而成毒，热毒攻注脏腑，直入营血所致。中医所说的“毒邪”它是一种致病因素，包括对机体产生毒害（或毒性）作用的各种致病物质。传统毒邪是指六淫之甚及六淫之外的一些特殊致病物质，如“风气相搏，变成热毒”及疫疠之毒、蛇毒等。随着现代医家对毒邪认识的深化，毒邪有内外之分，已被明确提出。外感邪毒可分为风毒、热（火）毒、寒毒、湿毒、疫毒、药食毒、虫兽毒、秽毒等。同时，外感邪气入里，胶着不去，也会产生相应毒邪，尤其是湿邪有黏腻特性，致病病程长，易于产生如湿热毒、寒湿毒等，而内生邪气主要在疾病的发展过程中产生，如瘀血、痰饮、水液等。因此，邪气蕴结会导致瘀毒、痰饮毒、水毒等产生，加重病情。
从现代医学角度看，各种病原微生物如病毒、细菌、真菌、原虫等均可认为是中医外毒的一部分。临床和实践研究表明，毒邪涉及诸多感染性疾患和各系统疾病，是决定疾病发生、发展和转归的重要因素。内生之毒则包括组织细胞功能障碍，机体一系列病理生理生化过程的产物，如毒邪氧自由基、兴奋性神经毒、过敏介质、炎性介质、钙离子超载、新陈代谢毒素、致癌因子等。内、外毒邪在致病的过程中常相互影响，使患者病情加重，而本病正是由于多种病原微生物侵入机体诱发的全身激烈的炎症反应，正是中医邪毒炽盛，损伤脏腑，毒势鸱张，邪毒淫溢，弥漫全身，正气大虚，致使毒邪留恋、内陷的一系列病理改变，故毒邪是脓毒症的主要致病因素。
二、瘀血是毒邪致病的结果，是脓毒症的病理基础
瘀血是体内血液停滞所形成的病理变化及其病理产物，瘀血包括离经之血停积体内以及血运不畅而阻滞于脏腑经络的病理变化。不论何种致病因素，也不论哪一脏的功能失调，只要损害了经络，只要影响了血液的运行，使血液运行不畅，或血液溢于脉外均可形成瘀血。而毒邪秽浊剽悍，其伤人疾速且入里极深，正不胜邪，毒邪恋居脏腑，日久脏腑损伤，耗气伤精，则气不行血而自停，精不荣血而血枯，终致瘀血。故王清任指出“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，说明了因毒致瘀的变化，而本病形成瘀血的病理过程，由以下三个方面。
1．六淫化火、热毒入侵、毒邪炽盛、搏血为瘀 六淫侵袭人体，皆可化为火热之邪，甚至酿毒，传里入血。若其人原有瘀血在内，则尤易因外邪化火而触变。如属于温热毒邪侵袭，火热炽盛，火毒内燔，由气及血，血热毒邪内壅，遂致热毒与血互结，表现为瘀毒互结的一系列证候。其病理特点：一是攻窜散漫，随血流行，无处不到，杂症变多；二是聚结壅塞，热毒燔灼气血，经络凝塞不通，易于损伤脏腑功能，出现定位病变；三是热毒腐败破坏，气血凝滞，络脉损伤，导致脏腑的实质损害。
2．内伤久病、火毒亢盛、热毒痰瘀、壅塞血脉 内伤诸病，气失平调，火失潜藏，热郁血瘀，郁久成毒，毒瘀内阻；或郁火内生，火毒郁结，络脉瘀阻；或湿蕴蒸热（毒），血滞络瘀，或痰瘀互结，郁而化热，热炽成毒，毒邪亢盛；或瘀郁酿热成毒，血行不畅，均可致瘀毒互结，闭塞经络隧道，脏腑蓄毒、血脉壅滞为病。其病理特点是：一是多属素体阴虚阳旺，津亏血塞，毒郁血瘀，标实本虚往往杂见；二是久病入络，络热毒盛，血液瘀滞，瘀毒胶结，病多迁延难愈；三是病涉多脏，脏腑体用皆有损害，甚至呈现不可逆的局面。
3．瘀毒互结，多脏同病，伤阴耗血，病势多变 感受热毒，深蕴营血，充斥三焦，内伤久病，瘀毒胶结，多脏互为传变，均对脏腑经络的损伤具有广泛性。热毒深蕴营血，煎熬熏蒸，可致血液稠浊，血涩不畅，加重血瘀，血瘀又可蕴积化热成毒，而致热毒炽盛，两者互为因果，促使病势不断演变。故有明《温疫论》所说“邪热久羁，无由以泄，其血必凝”。又《诸病原候论·吐血候》所说：“诸阳受邪热，初在表，应发汗而汗不发，致使热毒入深，结于五脏，内生瘀积，故吐血”，都表明热毒与血搏结，是形成瘀毒热互结的病理基础。
现代医学研究证实：炎症本身包括了血液固体成分在血管壁黏附形成附壁血栓以及血液有形成分向外渗出血管壁，因此瘀血必然存在。王今达教授早年研究中已发现内毒素攻击后所致的脓毒症动物模型，存在着明显的微循环瘀滞、血液缓慢，并有微血栓形成等特点，正与本病因毒邪致瘀，不谋而合。
三、治法探讨
脓毒症主要是邪毒炽盛，内陷于脏腑，燔灼营血，变症丛生，不同时期治法各异，分别用清热解毒、益气养阴、清热通下等法治之，但瘀血贯穿于整个疾病的各个阶段，是毒邪久居，难以速化的原因。因而活血化瘀应始终不可缺少。姜良铎等认为，毒存体内的过程都是“管道不通”或“管道欠通”的状态实现的，故以“打通管道”，活血化瘀作为治疗原则。活血化瘀药可以入血分，凉血热，散瘀血，通经脉，与其他方法配伍，取其攻诸毒热，以消散伏于脏腑、营血之毒气。正如周学海所言：“热病用凉药，须佐活血之品，……”，又如柳宝诒曰：“瘀热所为，治之者，必须导去瘀血，脾热邪随瘀而下，庶几病热可转危为安。”化瘀可以祛其热势，以免热与血搏，活血，消散血中之瘀可使脉络通畅，凉血又可阻止，痰郁生热，化火酿毒，因此活血化瘀可解除血分之毒，消除滋生瘀热之源。
