关于不明原因发热的中医治疗体会
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
杨际平主任医师熟读《黄帝内经》《伤寒论》，针对具体病情，辨证精准，用药果断，尤擅长辨证与辨病相结合，师于古而不拘泥于古，师其意而不师其迹。临床上常能达到意想不到的疗效。尤其是针对不明原因发热的临床诊断及中医辨证施治方面积累了独特的临床经验。
发热，症状名，正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程经常保持动态平衡，当机体在致热源作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温≥37.3℃称为发热。病因分类包括感染性发热、非感染性发热。
不明原因发热（FUO）的病因诊断是一个世界性难题，有近10%的不明原因发热病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病，如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起，无法明确归类。
不明原因发热的准确定义：①发热持续2～3周以上；②体温数次超过38.5℃；③经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
不明原因发热的病因绝大多数为三大类疾病：①感染性疾病：半数左右；②风湿性疾病：20%～30%；③恶性肿瘤：10%～20%。仍有5%～10%的病例最终不能明确诊断。
不明原因发热的常见诊断方法：①详细询问病史和全面细致的体格检查。准确、全面、系统地进行体格检查，发现一些阳性病理体征，常能为诊断提供重要线索；②选择性的实验室检查：常规检查项目：血、尿、便常规，血生化，胸片，腹部B超。炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白、降钙素原。病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。肿瘤标志物的检查，如AFP、CA125、CA724、CA125、CA50、CA199、NSE等。免疫系统检查：抗核抗体检查：ANA总抗体检查、抗核抗体谱检查、风湿系列、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫复合物、补体C3等；③各种穿刺检查，如腰椎穿刺、髂穿刺等。但仍有近10%的不明原因发热病例始终不能明确病因。针对这部分病人临床上经过系统检查及实验性治疗后仍存在不同程度的发热，令患者痛苦不堪，既增加了心理负担又增加了经济负担。
中医学一般将发热分为外感发热与内伤发热两大类。临床对以发热为主症的病种尚不能确定时，可以发热待查作为初步诊断，并进行辨证论治。
杨际平主任医师治疗不明原因发热，首先辨外感发热与内伤发热。
一、外感发热
一般起病较急，初起常伴恶寒。应注意起病季节，当地传染病的流行情况，有无接触史等。外感发热主要由外感六淫、感受疫毒等，起病急，病势重，治疗上主要以清热解毒、清热凉血等为主，主要辨证分型为风寒束表、肺热壅盛、胃热炽盛、阳明腑实、胆热上扰、脾胃湿热、大肠湿热、膀胱湿热等证型。
二、内伤发热
一般起病徐缓，病程较长，或有反复发作史。其起病一般不伴恶寒，但觉发热，或虽感畏冷但得衣被可减。发热多表现为低热，通常伴有自觉手足心热、头晕、神倦、自汗、盗汗、脉弱等症。应根据不同的症候、病机分别采用不同的治疗方法。
杨际平主任医师，熟读伤寒，擅长经方诊治各种疑难杂症。在发热方面认为，外感热病有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证等辨证方法。叶天士所言：“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。《素问·热论》：“人之伤于寒也，则为热病，热虽甚不死”。《诸病源候论·虚劳热候》：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”。六经辨证常遵循的治疗原则：①太阳发热：治疗主要以汗法，如麻黄汤证、桂枝汤证；②阳明发热：如栀子豉汤证、白虎汤证等；③少阳发热：治疗主要以和法为主。小柴胡汤证；④太阴发热：多见于太阴经表证：如桂枝人参汤证；⑤少阴发热：如麻黄附子细辛汤证等。少阴热化证：如黄连阿胶汤等；⑥厥阴发热：乌梅丸、四逆汤证等。
杨际平主任医师根据多年临床经验，遵守经方，博采众家之长，临床上自拟经验发热方，疗效显著，其基本方如下：柴胡24克，黄芩12克，石膏30克，知母30克，金银花30克，连翘30克，青蒿30克，地骨皮30克，葛根24克，芦根30克，白茅根30克，牡丹皮30克。每日一剂，水煎两次，早晚分服。
辨证思路：杨际平主任医师云：柴胡、黄芩入少阳经，柴胡解表退热，宜大量，历代医家学说认为柴胡大量有劫肝阴之说，但临床应用并未出现该证候，故应澄清。黄芩清热燥湿，以清肺热见长，两药合用，取小柴胡汤和解少阳之意。石膏、知母清热养阴，入阳明经，取白虎汤之意，石膏尚能除烦止渴，知母滋阴润燥，急下存阴，为清热剂，具有清气分热、清热生津之功效。主治气分热盛证，壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。金银花、连翘清热解毒，无论风寒、风热皆可选用，在此应用有清太阳经发热之意，青蒿、地骨皮、牡丹皮清虚热、滋阴凉血，擅治温热病热入营血证，地骨皮又可泻肺经伏火。葛根、芦根、白茅根，除烦止渴，引热从小便出。总体思路，柴胡、黄芩、石膏、知母、金银花、连翘清三阳经之郁热，青蒿、地骨皮、牡丹皮既清温热病入营血之血分热证，又滋阴凉血，除烦止渴。芦根、白茅根，清热除烦，引热从小便出。又云，中药退热，必用柴胡、石膏、青蒿、葛根，临床疗效确切可靠，为常用药对组合。诸方合用，共奏清热解毒、凉血退热之意。本方为临床基本方，可通治各类型发热，尤其针对经多方检查治疗后病因不明的发热均能取得满意疗效。临床上根据患者病情可随症加减，如咳嗽、咳痰，可酌情加桔梗、杏仁、百部、紫菀、款冬花等；咽干、咽痛、口渴可加天花粉、诃子、牛蒡子等；舌苔厚腻可加半夏、苍术、藿香、佩兰等化湿药；大便干燥，可加黄连、厚朴、玄参、生大黄等；午后低热，两颧发红，脉细数，可加生地、黄柏、白薇、胡黄连等。临床应用效果可靠，小儿可根据年龄、体重、病情酌减药量。
有些发热、虽然找不到确切的原因，但毕竟有原因、有病因，只是现代医学的检测手段难以找到。中医根据辨病、辨证相结合，同病异治、异病同治的原则，治疗一些不明原因发热，疗效颇佳。
