对围绝经期失眠的认识
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
失眠是围绝经期综合征最常见的症状之一，围绝经期女性睡眠障碍的发生率在33%～51%，严重影响围绝经期女性的身心健康。围绝经期失眠的特点，入睡困难与夜间唤醒是围绝经期女性常见的症状。睡眠质量的减低多与夜间潮热相关，并影响日常生活，疲劳，情绪不稳，易怒等，经研究有潮热症状的女性比无潮热症状的更易出现睡眠障碍。
1．围绝经期综合征的认识
围绝经期是指由于卵巢功能下降而在绝经前至完全绝经后一年内发生的内分泌、生物学变化和出现与绝经相关的临床症状的时期，年龄范围大约为40～60岁，是妇女生理过程中的必经阶段。由于卵巢性激素波动较大，引起下丘脑垂体-卵巢轴或肾上腺等功能紊乱，代谢发生失衡，从而出现一系列躯体及精神心理症状，称为围绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PS）。
在我国传统医学中没有围绝经期综合征的记载，但纵观其临床表现及发生发展规律，其当属于中医学之“脏躁”“百合病”“崩漏”“郁证”“心悸”“失眠”等范畴。围绝经期综合征的病因有内外之分，内因与肾有关，《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾气衰，天癸竭，冲任空虚，月经将断，生殖能力降低而至消失，导致脏腑功能失常，其根本病因在于肾虚。七七之后，肾气渐衰是生长发育、生殖、衰老的自然规律，因此部分女性在这一时期的并没有明显症状；外因通过内因诱发疾病，外因多为以下几个方面：体质、环境、精神压力、疾病、情志因素、生活规律等，以上各因素影响心、肝、脾等脏，导致气滞、痰湿等实邪内生，就会出现各种症状，从而导致疾病的发生。
2．围绝经期综合征的病机特点
（1）肾虚为本。肾为先天之本，藏精而主生殖，肾又为天癸之源：肾气盛，天癸至，肾气衰，天癸竭，天癸主宰月经的潮止，主宰人体的生长、发育和生殖。肾虚是围绝经期综合征的发病根本，临床以肾阴虚、阴阳两虚为多见，这与妇女的生理特点密切相关，因女子以血为用，经、带、胎、产、乳均耗伤精血，常致肾精亏虚，肾虚日久，则影响他脏，肾阴不足，则心肾不交，水火不济；肾气亏虚，精血不足，则冲任失养，气血调节失常，则月事紊乱；肾水不足，水不涵木，则相火内炽妄动。因此，在围绝经期综合征的治疗上，均以补肾为主要治法，取得显著效果。据研究，淫羊藿、鹿茸等补肾药物，能改善卵巢功能，延缓卵巢老化，提高围绝经期妇女的免疫功能，调节中枢与自主神经系统，延缓衰老；补肾助阳中药如锁阳等，可补充机体雄激素，从而刺激卵巢分泌雌激素，调节激素水平的平衡。而现代医学以激素替代疗法为主，疗效明确，能够有效改善症状、预防和治疗绝经期后骨质疏松及心血管疾病，但长期应用可以增加子宫内膜癌、乳腺癌的发生；增加血栓性疾病、糖尿病、高血压的风险。
（2）重点在肝。围绝经期综合征的发病以肾虚为基础，但与肝关系十分密切，其重点在肝，而围绝经期失眠的患者中肝郁表现更为明显：首先，肝肾同源，精血互生，肾气、肾精亏虚，水不涵木，导致肝失所养，肝阴不足，肝失疏泄，气机郁滞，则见胸胁胀满、纳差腹胀，或相火妄动，肝阳上扰，则见失眠，亦可见头晕、头痛、眩晕、耳鸣等；其次，肝主藏血，主疏泄，调节气机，女子以肝为先天，以血为本，女子经、带、胎、产、乳等生理与肝密切相关，进入围绝经期时，多数存在阴血亏虚的情况，肝血不足，不能濡养，心神失养，则易出现睡眠障碍；再次，肝和情志密切相关，围绝经期妇女受环境、精神等因素影响较大，易影响肝的疏泄功能，导致肝郁气结，从而产生情志方面的改变，出现烦躁易怒、抑郁、多疑等，而这些情志改变会进一步影响肝的疏泄功能。
（3）影响心脾。肾为先天之本，脾为后天之本，肾虚可以引起脾虚，脾虚亦可加重肾虚。杜新平等人认为，妇女进入中年后是由脾胃功能衰退开始，引起天癸物质匮乏，产生绝经前后诸症，肾虚与脾胃虚弱关系密切。而脾虚则运化失司，脾失健运则水津不布，滞而为湿，湿盛则凝聚成痰；痰湿停于心胸，肝郁日久化火，易挟痰上扰心神；肾阴不足养肝，肝失疏泄，肝郁气滞痰阻，血海蓄溢失常，亦致月经不调。围绝经期失眠的多见心肾不交，肾为先天之本，若肾阴亏虚，则肾水不能上济心火，心肾不交，心阴不足，心神失养，甚至心火上亢，则出现失眠多梦、心悸怔忡、健忘、心烦不宁，甚至情志失常等。心火亢盛，又可灼津耗液，血行不畅而化瘀或火盛迫血妄行，溢出经脉，成离经之血；肾阳不足，温煦失职，阴寒内盛，血行不畅，亦致瘀血形成；肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀；脾失健运，水湿痰浊内停，阻滞气机，影响血运，瘀血内生。瘀血一经形成，又可作为新的致病因素，进一步导致脏腑功能失调，使病情日渐复杂。
3．围绝经期失眠的认识 失眠是围绝经期常见症状之一。中医学认为经断前后，肾气渐衰，肾精亏少，肾阴不足，导致脏腑、气血、阴阳失调。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”肾中阴阳调和，是维持全身阴阳动态平衡的根本，阴阳平衡则睡眠如常。经断之年，肾精亏虚，阳不入阴，浮越于外，阴阳失衡，白日卫气不得行于阳分以护周身，夜间卫气不得入于阴分以息心神，打乱了人体正常的作息规律，则可出现睡眠障碍。《医效秘传》云：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”指出入夜应以阴气为主导，阴气盛行，则静而安卧，睡眠正常，若阴阳失于平衡，阴虚而阳盛，阳盛则热，热扰心神则睡不安卧。《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”肾中精水不足，肾阴不得上奉于心，心阳不得下潜于肾而致心阳偏亢，水火失济，心肾失交，扰及神明，遂致不寐。又心为神明之主，阴阳失交，心神失养，则不寐。综其所述，根据围绝经期失眠的临床特点，围绝经期失眠多属于肝肾阴虚，肝血不足，虚火上扰，心神无所归。围绝经期女性失眠与心、肝、肾关系密切，以宁心安神、养肝滋肾为治疗原则。
4．雌激素水平对围绝经期失眠的影响 围绝经期睡眠障碍的主要原因是围绝经期卵巢功能衰退导致雌激素降低，下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈性调节机制失衡，进而使体内其他相关激素水平紊乱，造成一系列的神经内分泌失调。首先，由于雌激素受体存在于大脑皮层、下丘脑、纹状体、视前区等多个脑区，雌激素水平的改变对这些脑区相关神经递质受体的数量和敏感性有直接影响。因此雌激素除与生殖功能密切相关外，还具有调节中枢神经的作用，包括认知、记忆、情感、体温调节、睡眠觉醒节律和睡眠觉醒周期调节等。其次，褪黑素是松果体分泌的一种与睡眠觉醒节律十分相关的激素，其分泌具有昼夜节律性。雌激素水平降低影响机体生物节律，进而影响褪黑素的节律性分泌，而影响睡眠。再次，雌激素对体温调节中枢有一定的影响。有研究发现女性进入围绝经期后雌激素表现为波动式下降，直到绝经后呈持续低水平状态，而血管缩舒变化的症状（即潮热、盗汗）就发生在雌激素下降的初期阶段，血管舒缩症状可降低患者的睡眠质量，夜间出现盗汗可扰乱睡眠，导致觉醒次数增加，睡眠片段化。因此，围绝经期血管舒缩症状导致的睡眠障碍与雌激素水平降低有关。
5．围绝经期失眠的治疗 围绝经期失眠的西医治疗，临床多采用药物治疗和非药物治疗，药物治疗主要为激素替代疗法和镇静催眠药物。激素替代疗法（HRT）应用于围绝经期失眠症的治疗，可有效改变睡眠质量，缓解内分泌紊乱引起的相关症状，但有一定不良反应及危险，尤其是对于是否会引起子宫内膜癌、乳腺癌的风险增加，目前仍有争议。镇静催眠药可缓解患者入睡困难、增加睡眠时间，常用药物如地西泮、艾司唑仑、佐匹克隆等，虽能暂时起到镇静安眠作用，近期疗效好，但此类药物具有后遗效应、停药效应，长期服用会有耐药性、成瘾性等不良反应。非药物治疗有心理疗法、物理疗法等，如认知行为疗法、运动疗法、音乐疗法、高压氧疗法等。非药物治疗周期较长，患者的依从性较差，疗效尚不稳定。
中医药在治疗围绝经期失眠方面方法多样，具有独特优势，发挥着越来越重要的作用，具有不良反应少、无明显依赖性、可长期服用等特点，越来越易被患者接受。中医治疗也分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗以中药汤剂或中成药为主，根据围绝经期失眠的病机特点，常用方剂主要有柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、天王补心丹、栀子豉汤、逍遥散、左归丸等，及个人经验方剂，不仅能改善失眠，对围绝经期综合征的其他相关症状亦有治疗作用。非药物治疗主要为中医药特色疗法，方式多种多样，如耳穴压豆、中药穴位贴敷、艾灸、穴位埋线、脐针联合体针等。杨际平主任医师依据围绝经期失眠病机特点，以滋肾益阴、调肝养血、宁心安神为治疗原则，根据多年临床经验形成经验方贞欢安神汤，以甘麦大枣汤和酸枣仁汤，加女贞子、合欢皮、首乌藤、生地黄等药物化裁而成，治疗围绝经期失眠临床疗效显著。甘麦大枣汤为治疗脏躁常用方，治以养心安神、和中缓急。方中小麦养心阴、益心气、安心神、除烦热。甘草补益心气、和中缓急。大枣甘平质润、益气和中、润燥缓急。三药合用，甘润平补，养心调肝，使心气充，阴液足，肝气和。酸枣仁汤亦为治疗失眠常用方，具有养血安神、清热除烦之功。方中酸枣仁，甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝、宁心安神。茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥、清热除烦。川芎之辛散，能调肝血而疏肝气，与大量之酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。女贞子归肝、肾经，补肾填精，首乌藤亦称夜交藤，归心、肝经，能养心安神，与合欢皮均“昼开夜合”，两者相配，同气相求，引阳入阴。酸枣仁、女贞子、首乌藤三药合用具有养肝、益肾、补心、安神之功。生地黄具有清热滋阴养血之功，能清虚热、养阴血以安心神。现代药理学研究，生地黄对中枢神经系统具有明显的镇静作用。若见阵发性身热、面赤、汗出，可加麦冬、生龙骨、生牡蛎；心烦甚者，可加百合以养肝宁心；乏力明显、腰膝酸软者加山萸肉、党参、川牛膝等。
