对肾盂肾炎治则的认识
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
1．急性期解毒为主，利湿次之 急性肾盂肾炎是由病原菌侵犯肾盂、肾盏黏膜或肾实质，而引起的炎症病变。笔者抛弃了传统的观念，其病邪不只是湿热，而主要是毒邪，因此清除毒邪是治疗的关键。祛除毒邪的途径，主要有以下几种：一是通过药物，直接作用于毒邪，或者调动机体的功能，改善内环境而提高机体抗御外邪的能力，祛邪而出。而本病病因主要是毒邪，主要是用寒凉的清热解毒的药物，使内蕴之热毒得以清解。也就是《内经》所说：“热者寒之”的治法。二是使毒邪从小便而出，就是用利湿、利小便的药物，使蓄积在肾、膀胱内部的邪毒，得以疏通排出。利小便就需保证排出足够的尿量，加速小便的排泄，促进毒邪的排出，不利于毒邪滋生、炽盛。正如现代医学认为，多饮水保证体液平衡并排出足够的尿量，可促使细菌、毒素及炎性分泌物加速排出，并能降低肾髓质及肾乳头部的组织渗透压，不利于细菌的生存。这种认识与祖国医学的利湿、利小便之法不谋而合。另外两法，一是通过发汗的药物，使毒邪从汗而解。二是用泻下的药物，使蓄积在脏腑内部的邪毒，得以疏通排出。而膀胱为州都之官，又是清热解毒为治本之法，故笔者认为急性肾盂肾炎主要选择清热解毒、利湿两种治疗方法。因此，继承了传统的清热通淋治法外，还着重强调清热解毒，对于肾盂肾炎急性期病因是治疗关键，首先是清除毒邪，抑制毒邪之炽盛。根据本病的病因病机和自己多年来积累的临床经验，提出了治疗急性肾盂肾炎当以治疗细菌、病毒为本，肾盂肾炎为标；肾盂肾炎为本，小便痛、数为标；中药治疗，应以解毒为主，利湿次之的独到见解。他还指出，清热消炎解毒之药，能针对细菌病毒起治本作用，利湿则协助清热解毒药，通过小便以排除代谢毒物，但不起治本作用。
治疗上强调辨证与辨病相结合，因为急性期病因是治疗的关键，感染一旦控制，症状即随之缓解。因此，急性期无论临床表现如何，不论是热毒炽盛型，还是湿热毒邪、蕴结膀胱型，都应以解毒为主，因为解毒药具有清火解毒、除湿之功，能直接杀灭或抑制多种微生物而逐邪外出，是治本之法。而清热解毒方药的作用机制，并非简单的抗菌和解热作用，主要是提高了机体吞噬毒素的能力，减轻和对抗各种毒性反应，改善了毒素导致的生理生化功能的失调，避免了严重的病理改变，这与现代药物作用于病原微生物某一个环节、结构，有着不同机制和作用。因此，清热解毒在急性期是肾盂肾炎的主要治疗方法。但是，在治疗过程中和应用清热解毒药物时，一再强调需注意以下三点：一是湿与热邪，不似伤寒之一汗可解，温热之一清可愈，邪易滞留，治疗时为使邪净，不宜过早停药。二是热毒互结，治疗时必须以大剂量清热解毒药物为宜，对菌尿的转阴、脓尿的消失有较好的疗效，为使毒邪洁净，不易久稽，也不宜过早停药，以防“炉烟虽息，灰中有火”。三是如《金匮要略》所云：“热之所过，血为之凝滞”，亦如朱丹溪所谓“血受湿热，久必凝滞”。湿热毒邪侵害人体脏腑组织，脏腑气血失调，产生血瘀病理之后果，因此瘀是毒邪演变的病理结果，往往呈现出热伤血络，血与热结，湿瘀互结，毒瘀胶结的状态。正如八正散伍用大黄，寓意殊深。大黄《本草纲目》载其“治小便淋漓，实热燥结”，《药证》云：“通利结毒也，能治小便不利”。因此，在清热解毒利湿时亦注意祛瘀，亦擅用大黄，认为其清热利湿，化瘀解毒，治疗急性肾盂肾炎有殊效。其常用量，根据患者的体质及大便情况，酌情选用。体质强壮，大便秘结者加至10～15克，体弱、大便稀者加酒大黄6克，取其化瘀解毒之力。但笔者认为大黄毕竟是苦寒泻下之剂，有引起泻下的不良反应。根据多年的临床经验选用白花蛇舌草治疗急性肾盂肾炎，该药甘淡而凉，清热而不伤胃，利湿而不伤阴，本品有较强的清热解毒作用，又有活血之功效，故对急性肾盂肾炎为之佳品，对于老幼体弱者尤宜之，其用量多在30克以上。同时在治疗该病时，亦要注意湿瘀互结，瘀是毒邪演变的病理结果，湿是毒邪滋生的物质条件，湿瘀不解也使疾病缠绵。因此，在注重清热解毒的同时，亦常用益母草以活血利水利湿。该药具“走水道而化瘀浊，通精路以生新血。”乃化瘀利湿之神品，且价廉易得，尤适宜于急性肾盂肾炎有瘀血之征象时。因此，在治疗急性肾盂肾炎时，在辨证的基础上很注重选择具有解毒化瘀和利湿化瘀的药物，对提高疗效、消除病邪、防止毒邪滞留有着较好的疗效。
2．慢性期重在补肾扶正 慢性肾盂肾炎现代医学认为情况比较复杂，包括混合感染或耐药菌株感染、全身或尿路局部的并发症、肾功能减退、免疫功能及营养状态低下等。而笔者认为慢性肾盂肾炎肾虚为本，湿热毒邪滞留为标。此虚乃为毒邪致伤之后果，是毒邪作用于机体后主要损害人体的肾和胱等组织，产生肾虚、阴伤气亏之病理后果。因此，此期除了湿热毒邪留恋，膀胱气化失司外，往往存在着气阴的暗耗，气阴损耗主要表现为肾之气阴亏损，肾气不足，蒸腾气化失司，故膀胱气化不利；肾阴亏虚，不能滋养肺脾，致使浊液滞留于体内，郁久化热蕴毒，更进一步损害脏腑组织，因此可见肾虚是本病的关键，特别是临床症状缓解，菌尿始终未能转阴，往往是正气亏虚，毒邪滞留的标志。此时正虚邪恋，虚实夹杂，故治疗不能单纯解毒为主。应指出，淋有缓急之别，证有虚实之分，毒邪有轻重之异，岂能仅有解毒而愈？淋之迁延，用药不可不用苦寒，但又不可妄投苦寒，宜用甘寒而解毒。笔者认为：“淋之病久，体气亏耗，肾气不足，封藏失职，此为败象之征，应予益肾固摄”。因此，这些精辟的论述、独到的见解，明确指出了淋证的后期以补肾固本为主，解毒通淋为辅。补肾、扶正固本是预防和治疗泌尿系感染的最佳措施，扶正固本不仅仅是为了消除症状，更重要的是在于强调增强机体抗病能力，控制和防止疾病的加重和复发。从现代研究角度来看：①补肾能通过调整人体的神经、内分泌以及代谢等功能，而发挥治疗作用；②补肾法能提高垂体——肾上腺皮质系统的兴奋性；③补肾法能改善机体的免疫状态；④补肾法能提高机体非特异免疫功能，提高血清免疫球蛋白，从而提高机体的抗病能力；⑤补肾可以改善肾脏功能，使肾盂内压显著升高，有利于代谢物及毒素的排泄。因此，补肾、扶正固本是治疗肾盂肾炎慢性阶段的主要方法。
补肾的方药：笔者欣赏六味地黄汤。方中以地黄、山茱萸、山药补肾、肝、脾阴，又以泽泻、茯苓、丹皮利肾水，祛脾湿，泻肝火，三阴并补，以肾为主，补中寓泻，是滋补肾阴的基础方，并曰：该方滋补而不留邪，降泄而不伤正，是治疗慢性肾盂肾炎以肾阴亏虚时的最佳方剂。慢性肾盂肾炎的迁延或缓解期，始终存在着正虚与邪恋，既有实证，又有虚证。所以治实不忘其虚，治虚必顾其实。故无论是虚证，或在慢性期，清热解毒药物均要应用。因为清热解毒是针对导致肾虚的病因治疗，即使在慢性阶段也应采用，只是在选用药物上不宜用苦寒之剂，而宜甘寒之药，故临床上多使用金银花、白花蛇舌草之类，其性味平和，无耗气伤阴之弊，疗效颇为可靠。
3．活血化瘀，必不可缺 现代医学认为，肾盂肾炎感染后，局部炎症充血、肿胀、渗出，可致血流障碍，产生瘀血。而笔者认为，急性肾盂肾炎时期，瘀血是毒、湿、热邪阻滞经脉的病理产物，因为湿热毒邪是肾盂肾炎发生的主要原因，它侵害人体脏腑组织，使脏腑气血失调，产生血瘀之结果，前人故有“热之所过，血为之凝滞”和“血受湿热，久必凝滞”之说。湿、瘀又与热毒结合作祟。因此，清热解毒虽是治疗急性肾盂肾炎的主要治疗大法，但活血化瘀必不可缺。慢性期，毒邪伤及气阴，气阴不足，血运不畅，则瘀血遂生。故曰：慢性肾盂肾炎，湿热毒邪虽挫，瘀浊残留，隐患不除，奏功为难，虽补肾为本，故还需泄毒化瘀、活血化瘀。在辨证治疗中，加入活血化瘀之品，有助于清除毒邪、湿热，防止疾病缠绵。故提倡早用活血化瘀之品，一是估计病将成瘀，早用活血化瘀之品。二是瘀既成，立即用活血化瘀药物。因活血化瘀药物可改善损害部位的气血流通，使有效药物达到病所，有利于毒邪的清除和受损组织的修复，这也是提高疗效的措施之一。近代大量动物实验证明：活血化瘀方药有改善肾微循环障碍，扩张肾血管，增加肾血流量，增加纤维蛋白的溶解性，减少血小板凝集，有利于增生性病变的转化和吸收，促进已损伤组织的修复。现代研究还提示，清热解毒、活血化瘀有控制感染，抑制免疫的作用。养阴活血药可以解毒和延长机体的寿命，有利于控制感染。这些均说明，活血化瘀是治疗肾盂肾炎必不可缺的治疗方法。治疗肾盂肾炎用活血化瘀之法，笔者认为也是辨证与辨病相结合的产物。故在辨证治疗中，加入活血化瘀之品如丹参、益母草、泽兰、琥珀等品，有助于本病的恢复。但活血化瘀之药，虽有助于疾病的恢复，但不宜作为主药用，急性期表现为湿热毒邪之征象，以清热解毒为主；慢性期正气已伤，治疗以“补”为主，故活血化瘀药不宜作为主药，只宜当做必不可少的辅佐药配用，即使用时，当以顾护正气为念。
综上所述，急性期以清热解毒为主，利湿通淋为辅；慢性期以补肾解毒并重，根据正邪的盛衰，或以扶正为主，或以祛邪为主；但无论在哪一个病理阶段，活血化瘀虽不作为主要治疗方法，但是必不可少的辅佐治疗方法。
