对恶性肿瘤临床治疗的认识
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
1．辨病辨证相结合，在辨病的基础上辨证 杨际平主任医师指出，恶性肿瘤不同于普通疾病，是一种常累及全身的难治性疾病，临床治疗时要注意辨病辨证相结合。既要认识到某种肿瘤特性，也要重视患者本身的证候，做到病症并重。根据患者具体情况，辨别肿瘤的病位、病性、病机、病理、病症和机体内环境、正邪关系，因人而异，制定精准化、个体化方案，在肿瘤患者的全程治疗中，能大幅降低病人因手术、放疗、化疗、内分泌治疗的不良反应，提高肿瘤患者的生存质量。
辨证论治是中医治疗疾病的重要原则和方法，基本特点在于因人因时因地制宜，针对具体的患者及其病情，仔细斟酌，做出具体处理。正如徐灵胎所言：“细审其人之种种不同，而后轻重缓急、大小先后治法，因之而定”。杨际平主任医师强调中医治疗的过程中，应在辨证论治个体化治疗的同时，注意辨病与辨证相结合，在辨病的基础上辨证。立足于某种肿瘤的特性，选用针对该肿瘤疗效较好的方剂作为基础方，再根据患者的身体状况进行辨证加减。如肺癌基本病机为气阴两虚，毒瘀血互结，实证多聚而化热，基础方剂为麻杏石甘汤，虚证多以阴虚为主，基础方剂为沙参麦冬汤。乳腺癌基本病机为肝郁气滞，毒瘀互结，基础方剂为逍遥散、丹栀逍遥散。结肠癌为湿热寒凝蕴结肠道，基础方剂为乌梅丸、葛根芩连汤。卵巢癌多为痰湿瘀结基本方剂为桂枝茯苓丸等。
2．扶正祛邪结合，扶正为主，祛邪为辅 恶性肿瘤的形成与正气亏虚关系密切，正如《外证医案汇编》中提到“正气虚则成岩”，正气虚是形成癥瘕积聚的内在基础。肿瘤正虚邪实贯穿于肿瘤发生发展的全过程，肿瘤患者经过西医手术放疗化疗等治疗后，正气也往往会受到不同程度的损伤，仍属于正气亏虚，毒邪未尽。因此，杨际平主任医师认为，在肿瘤治疗过程中，扶正祛邪应贯穿疾病的始终。无论是带瘤患者还是肿瘤术后，正气是抑制肿瘤发生发展的物质基础，中医认为“正气存内，邪不可干”。扶助正气的目的不仅是提高机体的免疫功能，更重要的是改善机体内环境，去除肿瘤发生发展的物质基础。如胃癌患者杨际平主任医师常用健脾益气，肺癌患者多采用益气养阴，乳腺癌患者多以健脾补肾为法。常用药物有人参、黄芪、茯苓、女贞子、补骨脂、冬虫夏草、灵芝、枸杞子、菟丝子等。在扶正的同时，根据患者疾病的不同阶段，可采用不同的辨证用药，加以祛邪之品，如清热解毒、化痰散结、活血化瘀等药物。杨际平主任医师在选取祛邪药物的时候多结合现代临床医学研究，根据现代中药药理、药效、作用机制的研究结果，采用抑制癌细胞的药物，如石榴皮、猪苓可抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡，仙鹤草、苦参可直接抑制癌细胞生长分裂，山慈菇的提取物能抑制肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移，诱导肿瘤细胞的凋亡，另外常用抗肿瘤药物还有如白花蛇舌草、土茯苓、半枝莲、藤梨根、龙葵、蒲公英、连翘、金银花等。
3．中西医相结合，注重发展中医特色疗法 中西医结合是中医学向现代化发展的必然趋势，也是恶性肿瘤治疗的最优选择。杨际平主任医师早就意识到这一点，在临床诊疗时充分运用了中西医结合的优势。他认为西医在诊断上优于中医，尤其是随着病理学诊断的发展，西医肿瘤诊断更为精细。而中医阴阳五行、经络气血辨证论治等精髓至今仍为西医学所不能及。因此杨际平主任医师在诊疗时注重参照西医诊断，结合中医辨证论治，随证施治以达到提高疗效的目的，尤其是重视发挥中医四诊八纲的长处，同时参考西医检测结果，为病人提供更为精准的治疗方法。
杨际平主任医师认为，恶性肿瘤患者手术前后服用中药，能够有助于调整患者脏腑功能，增强免疫力，明显提高手术疗效，减少术后并发症及后遗症，提高远期生存率。常用药物为黄芪、当归、女贞子、白花蛇舌草等。肿瘤患者放化疗时毒副反应较大，对于消化功能、骨髓造血功能及机体免疫功能都有很大损伤，很多患者因此不能耐受，从而终止治疗，严重影响疗效。杨际平主任医师认为，此时中医的介入非常有必要，肿瘤患者放化疗后，可造成机体热毒炽盛、津液亏损、气血两虚、脾胃失和、肝肾亏虚等，治疗时应注意益气养血、调补脾胃、滋补肝肾，既能增加放化疗疗效，又能减轻化疗毒性反应，使患者顺利完成化疗全过程，促使病情稳定或趋向好转。常用药物包括黄芪、党参、女贞子、沙参、麦冬、五味子、山萸肉、仙灵脾、枸杞子、阳春砂、鸡内金，焦三仙等。另外，恶性肿瘤长期而复杂的治疗过程也会加重患者脏腑损伤、造成患者心理负担，出现焦虑、抑郁，导致睡眠障碍成为常见问题。杨际平主任医师以和解少阳为法，常选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减改善恶性肿瘤患者睡眠，尤其对于改善睡眠质量、缩短入睡时间、延长睡眠时间、提高睡眠效率、改善日间功能障碍等方面，取得了很好的疗效。
此外，杨际平主任医师也注重发挥中医特色疗法，如蜈蚣、全蝎等中药外敷治疗缓解肝癌、胃癌等实体肿瘤性所致疼痛、腹胀；甘遂醋调外敷肚脐治疗肝癌并发腹水；中药颗粒川乌、草乌、乳香、没药等调膏外敷治疗疼痛等。艾灸疗法用于恶性肿瘤患者的养生调摄，鲤鱼小豆汤食疗法治疗腹水，中药益气活血汤内服外洗相结合治疗乳腺癌术后上肢水肿等。
4．重视引经药与虫类药的应用 杨际平主任医师认为，临床诊疗疾病不仅要辨脏腑，也要分经络，因此在治疗肿瘤时常根据不同的受病脏腑经络，选取相应的引经药。中药引经理论是中药归经理论的延伸，中药归经理论是以脏腑经络学说为基础，以所治的具体病症为依据，通过脏腑辨证用药，从临床疗效中总结出来的，来源于临床，又能有效地指导临床，并能不断地得到补充和完善。引经药可以引领药物归入经脉，引药至病所，利用引经药，可以有效地提高用药的准确性，增加病所的有效药量，从而提高疗效。如脑肿瘤患者，可选用藁本、川芎、羌活、全蝎、僵蚕等药物，引药上行，直达病所；再如桔梗用于肺癌治疗等。引经药具有选择性、趋向性的特殊性质，与西医靶向药作用相似，在治疗肿瘤时，可以将引经药与靶向治疗相结合，中西医结合治疗，在不伤害周围正常组织细胞的前提下，准确找到作用靶点进行治疗。临床化疗时，也可以根据患者临床表现及肿瘤部位，服用相应的引经药进行配合治疗，把引经药看做特异性的载体，选择性地把化疗药运送到肿瘤部位，以提高靶器官的药物浓度，增强治疗效果。
虫类药是一种具有独特功效的中药，善用虫类药治疗肿瘤是杨际平主任医师用药特色之一。杨际平主任医师认为虫类药为血肉走窜之品，正如吴鞠通所言：“食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破……久病坚结不散者，非此不可”。虫类药多为辛咸性温之品，善行走攻窜，剔邪搜络，既能攻坚破积，又能解毒化瘀，在攻伐的同时又可提高机体免疫力，强壮身体，并且能治草木之药难以治疗的顽固性疼痛，尤其是恶性肿瘤骨转移疼痛。杨际平主任医师常用的虫类药包括蜈蚣、僵蚕、土鳖虫、水蛭、守宫、地龙、蜂房等。现代临床研究证明，多种虫类药也具有抗肿瘤的作用，如地龙提取液对小鼠结肠癌移植瘤的生长及血管新生有显著的抑制作用；全蝎抗肿瘤作用机制与阻滞细胞周期、诱导细胞凋亡、抑制血管新生、调节免疫等多个方面相关，对肝癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌等多种癌症均有疗效。
5．基于三阶梯原则治疗癌痛 西医认为癌痛的发生机制有以下几个方面的原因：肿瘤直接压迫刺激神经、肿瘤的骨骼转移、肿瘤分泌因子致痛、肿瘤对痛觉敏感组织的刺激、伴随炎症因素致痛、治疗后诱导的外周神经病变疼痛、心理因素致痛等。治疗以“三阶梯止痛”为治疗原则，根据疼痛分级选择不同治疗药物，轻度疼痛选用非阿片类药物治疗，属第一阶梯，随着疼痛的加重则应升高到第二阶梯，应选择弱阿片类药物，若疼痛仍不能控制或继续加剧，则应进入第三阶梯，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物。
杨际平主任医师认为癌痛的主要病机为癌毒内蕴、经络阻塞。参照西医三阶梯止痛原则，创造性地提出了中医中药分级止痛原则。他指出轻度疼痛病在气分，选用延胡索、白芍、川芎等理气止痛药物为主；中度癌痛病在营分，以乳香、没药、三棱、莪术等逐瘀止痛药物为主；重度癌痛病在血络，以虫类药、川乌、草乌等药物破血剔骨通络止痛为法。强调临床治疗时应注意根据患者临床症状、疼痛分级、病变部位。综合分析，采用不同的药物分级别缓解癌痛，为临床治疗癌痛提供了新的思路。另外，杨际平主任医师也注重中医外治法在癌性疼痛中的应用，强调“外治之理即内治之理”，临床常选用中药外敷，以阿是点及病变周围腧穴为主，使药物由外入里起到治疗作用。
6．调补脾胃治疗癌性厌食 厌食是癌症患者的死亡的主要原因，它是代谢异常，宿主免疫系统产生致炎细胞因子，体循环中肿瘤产生的代谢因子，摄取减少等因素引起。患者因食欲差、进食量少而出现营养不良，组织消耗，体重减轻，功能状态差，严重影响了病人的康复及治疗。杨际平主任医师认为，癌症厌食隶属于中医“纳呆”“厌食”范畴，其病变虽在某一个脏器，但多表现为不欲饮食，脾胃功能低下之症。临床表现主要有两种：一是患者得知患癌症之后，心情紧张，肝失疏泄，脾胃运化失常。二是邪毒留滞脏腑经络，气血运行不畅，影响脾胃功能。辨证分型多包括脾胃虚弱、脾胃阴虚、肝郁脾虚、脾虚湿阻、脾胃阳虚等证型，治疗应以调补脾胃为总则，分别给予健脾益气（参苓白术散加减）；健脾益胃养阴（益胃汤或沙参麦冬汤加减）；疏肝理气（柴芍六君子汤加味），健脾益胃（黄芪建中汤或香砂六君子汤加减）；健脾渗湿，和胃化浊（四君子汤和藿香正气散加减）等药物，以促进脾胃功能的恢复，改善饮食，达到抗癌、治癌的目标，提高患者的生存质量。
7．善用药对，随证加味 药对，是一种特殊的中药配伍方法与用药形式，基于中药“七情和合”配伍理论，药对的使用可有效增加药物的临床疗效，减轻毒副反应。杨际平主任医师临床治疗肿瘤善用药对，常用药对如下：
白花蛇舌草、半枝莲：两者皆为苦寒之性，清热解毒。现代药理也证明白花蛇舌草、半枝莲均有抗肿瘤功效。二药同用有解毒抗癌、消肿化瘀之效，也常用于恶性肿瘤的治疗。
夏枯草、半枝莲：夏枯草性寒，味辛、苦，归肝、胆经，具有清肝火、散郁结之力。《神农本草经》记载：“主寒热，瘰疬，鼠瘘，头疮，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹。”半枝莲性寒，味辛、苦，归肝、肾经，具有清热解毒、散瘀止血之功。二药相伍，相须为用，清肝泻火、化痰散结解毒。杨际平主任医师常用于治疗肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤等伴有淋巴结转移或肿大者。
白花蛇舌草、土茯苓：白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，入胃、大肠、小肠经，具有清热解毒及消痈活血作用。土茯苓味甘淡而性平，为利湿解毒之佳品，常用于湿热毒盛的各种肿瘤。两者联用既能直接抑制癌细胞生长，又能增强机体的免疫功能，可用于治疗热毒壅盛、痰湿郁滞为主的肺癌及肺癌骨转移所引起的骨痛。
山慈菇、浙贝母：山慈菇性寒，味甘辛，归肝、胃经，功用清热解毒、消痈散结。《本草纲目》记载其“主疔肿，攻毒破皮，解诸毒”。浙贝母性味苦寒，功用清热化痰、软坚散结。《本草正》言：“浙贝母，大治肺痈、肺萎、咳喘、吐血、衄血，最降痰气，善开郁结，解热毒及疗喉痹，瘰疬，乳痈发背，一切痈疡肿毒。”两药相合，化痰散结功效显著，对癌症控制和消除肿瘤均可适用。杨际平主任医师常用于治疗肺癌、乳腺癌、胃癌。
蜈蚣、全蝎：蜈蚣性温味辛，有毒，具有息风止痉、通络止痛、攻毒散结之功。据《医学衷中参西录》记载“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之，性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之，其性尤善搜风”。全蝎性平味辛，功同全蝎，两者皆善走窜搜剔，能入络搜除肿瘤深处之热毒，以加强攻毒散结，通络止痛之力，常用于治疗恶性肿瘤晚期及有转移者。杨际平主任医师从“久病入络”理论出发，运用全蝎、蜈蚣化瘀解毒通络，常用剂量全蝎6g、蜈蚣6g，取其峻药缓用之意。
枸杞子、女贞子：枸杞子味甘性平，归肝、肾经，滋补肝肾，兼能益肾中之阳。女贞子味苦甘，性凉，归肝、肾经，养阴益精、平补肝肾，补阴而不腻滞，宜久服。
党参、白术、茯苓：党参，味甘，性平，归脾、肺经，具有补中、益气、生津的功效；白术，味苦、甘，性温，归脾、胃经，具有健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎的功效；茯苓，味甘、淡，性平；归心、肺、脾、肾经，具有利水消肿、渗湿、健脾、宁心的功效：三药合用，即四君子汤去甘草，四君子汤是益气健脾基础方，党参益气，健脾养胃，白术健脾燥湿，加强益气助运之力，佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著，脾胃为后天之本，气血生化之源，三药合用能够固护脾胃，正气充足，病邪方能去除。
恶性肿瘤的治疗已经从过去的单一治疗转变为个体化的综合治疗，中医中药在个体化治疗中占有一定优势。杨际平主任医师结合多年临证经验，形成了自己独特的中西医结合诊疗肿瘤思路。杨际平主任医师认为，正气亏虚是肿瘤的发病基础，痰瘀、癌毒是主要病理因素，并强调体质因素及伏邪理论在肿瘤发生发展中的重要作用。临证强调辨病与辨证相结合，立足祛邪不伤正、扶正不留邪的诊疗原则，用药组方严谨，讲究配伍，强调先有理法再有方药，法随证立，方从法出，遣方用药主张在辨证辨病的基础上，根据肿瘤部位及中药归经的特点来筛选药物，组织处方。其治疗用药规律可概括为：基础方＋引经药＋扶正药＋抗癌药＋随症加减。此外，杨际平主任医师更重视中西医结合，使西为中用，发挥中医特色疗法，改善肿瘤患者的生活质量，延长生存时间。
