活动期强直性脊柱炎病因病机初探
王瑞科1,杨际平2,贾存玮1,宋绍亮3
(1山东省济宁医学院附属医院,山东济宁　272029;2山东省济宁市第一人民医院,山东济宁　272013;3山东中医药大学,山东济南　250001)


摘要:强直性脊柱炎(AS)是以中轴关节慢性炎症为主的全身性、免疫性、致残性疾病。根据活动期AS的发病特点和临床表现,认为湿热毒邪痹阻经络,流注骨节是AS活动期的主要病机。禀赋不足,肾精亏虚;六淫病邪形成毒邪,热毒郁而不化,脏腑积热,内蕴伏毒;毒邪未除,湿热伤阴,阴液亏虚;热毒炽盛,血为热灼,必致瘀热,湿为热灼,痰瘀痹阻,痰瘀毒互结骨节均引起活动期AS。
关键词:强直性脊柱炎;活动期;病因病机;湿热毒邪
中图号:R259.932.3　　　文献标识码:A　　　文章编号:1000- 5005(2007)01- 0009- 03
　　强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是以中轴关节慢性炎症为主的全身性、免疫性、致残性疾病。临床表现主要为腰背疼痛、髋关节疼痛、脊柱僵硬、骶髂关节活动受限及外周关节症状,因而多属于中医“肾着”、“腰痛”、“胯疼”、“骨痹”、“肾痹”等范畴。
1　历代医家对本病的认识大多数医家认为AS的病因病机是由于禀赋不足,素体虚弱,肝肾精血不足,肾督亏虚,风寒湿之邪乘虚深侵肾督,筋脉失调,骨质受损。性质为本虚标实,肾督虚为本,风寒湿为标,寒湿之邪深侵肾督,督脉受病,又可累及全身多个脏腑。
《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》言:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”[1]《诸病源候论·腰痛候》中云:“肾主腰脚,肾经虚损,风冷乘之,故腰痛也。”[2]阐述了肾着、胯痛是由于感受寒湿所致。《灵枢·五癃津液别》:“阴阳不和… …则使液泄而下流于阴窍,髓液皆减,轮泄过度而下,真阴而虚,故为腰肾痛胫酸等病。”[3]《医学衷中参西录》说:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之。… …肾虚者其督脉必虚,是以腰痛。”[4]说明腰脊疼痛为肾督亏虚所致。唐代孙思邈在《备急千金要方》中指出“论曰骨极者主肾也,肾应骨,骨与肾合,又曰:以冬遇病为骨痹,骨痹不已,复感于邪,内舍于肾,耳鸣见黑色,是其候也,若肾病则骨极… …腰脊痛,不能久立,屈伸不利。”[5]复曰“腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿,当风所得也… …”,指出了骨痹是由于肾虚复感外邪所致,同时指出了病变部位在肾、骨,与督脉有关。
另外,湿热、痰瘀也是本病发生的重要原因,《金匮翼·腰痛》云:“盖腰者,一身之要,屈伸俯仰,无不为之,若一有损伤,则血脉凝涩,经络壅滞。”[6]朱丹溪《丹溪心法·腰痛七十三》论及:“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、扭闪、有积痰”[7]。
近年来随着中医对AS研究的不断深入,近代医家提出了更新的观点。朱良春教授[8]认为
AS前期是由于肾督亏损、湿热痰瘀痹阻奇经督脉之路所致,AS后期是由于气血肾精亏损,督脉空虚,外邪深入经隧骨骱所致。焦树德教授[9]将AS命名为“大偻”,认为肾督阳虚是本病的内因,寒邪入侵是其外因,内外合邪,阳气不化,寒邪内盛,影响筋骨的荣养而致脊柱伛偻,形成大偻。张华东[10]认为一方面正气不足为AS发病的内在因素,外感风、寒、湿邪是本病发生的外部因素;另一方面痹证日久不愈耗伤气血,导致气血不足,肝肾亏虚,同时正虚于内,又更易感伤外邪。张鸣鹤教授[11]认为热毒蕴结是AS活动期的主要病机。通过历代医家的不断认识,丰富了对AS的认识,日益趋于完善,为我们现在对病因病机的探讨奠定了基础。
2　活动期病因病机探讨
活动期AS,大多数医家强调肾气虚衰,风寒湿邪杂至合而为患,多遵“虚”、“寒”之说,“热”、“毒”之邪涉及甚少。殊不知,感邪后疾病不是静止不变的,AS的发生发展是一个动态演变的过程,阶段性不同正邪消长不同,主要矛盾不同,病因病机是不相同的,表现的形式也不相同,根据活动期AS的发病特点和临床表现,我们认为湿热毒邪痹阻经络,流注骨节是AS活动期的主要病机[12]。
2.1　禀赋不足,肾精亏虚
先天禀赋不足,肾阴亏虚,或房室过度,损伤肾精,肾精不足,阴液亏虚,虚火炎上,阴火消烁,真阴愈耗,或病人阴血暗耗,阴虚血少。肾主骨生髓,骨的生长发育又赖于骨髓的滋养及充盈。肾精不足,髓不得充,骨失所养,肾虚及肝,肝失所养,筋失濡润,导致筋脉不柔,皮肉不坚。青少年本为虚则受邪,祛邪乏力,邪入脏腑滞留,蕴久化热成毒,则脏腑积热,毒邪内伏,发为AS。正如《灵枢·五变》云:“粗理而肉不坚者,善病痹”[3]。《景岳全书·腰痛》亦云“所以凡病腰痛者,多由真阴之不足,最宜培补肾气为主。”[13]充分说明了禀赋不足,肾精亏虚,是发生AS的内在原因。
2.2　脏腑积热,内蕴伏毒
AS活动期出现两髋、膝、踝关节疼痛剧烈、局部灼热,伴有发热等湿热毒证之症状,中医认为是热毒攻注骨节所致。六淫病邪都可以形成毒邪,如风毒、寒毒、暑毒、湿毒、燥毒、火(热)毒。而热毒乃热郁不化,蕴于血中,久蕴而成;湿毒乃湿邪郁久内酿而成。作为本病,其毒邪来源有以下几个途径。
(1)饮食不洁或感受湿热疫毒之气,湿热疫毒侵袭,损伤肠胃,使毒邪结于肠道,多因初起失于通利,泄毒不力,致使湿热毒邪滞留,邪内伏脏腑,日久湿热毒邪痹阻经络,流注骨节而发为AS。《素问·痹论篇第四十三》曰:“其客于六腑者何也?此亦其食饮居处,为其病本也。六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其腑也。”[14]
(2)阴部不洁或误用秽毒之邪感染之器具,毒邪从下窍直接侵入机体,滞留于肾、膀胱、尿道及生殖器官。若治之失时,或清利不尽,秽毒湿热迁延不愈,湿热毒邪留滞脏腑,毒邪内伏。
(3)脏腑蕴毒,外邪引动,湿毒流注筋脉骨节。临床常见到部分患者并无感受风寒湿之外邪而致AS者,此乃平素嗜酒过度,饥饱失常,恣食肥甘厚腻辛辣之品,酿生湿热,湿热内蕴,蕴久成毒,伏于脏腑经脉,遇外感因素,外邪引动内伏之毒,湿热毒邪痹阻经络,流注骨节,攻于脏腑、筋脉,发为AS。
(4)风寒湿邪郁而化热,日久蕴毒,伏于脏腑,引动内伏之毒。由于病人久居冷湿之地,或涉水冒雨,劳汗当风,衣着湿冷,气候剧变,冷热交错等原因,均可感受风寒湿邪。风寒湿相互胶结,不能外散,诸邪留于脏腑,郁而化热成毒,致邪毒内伏,形成AS,缠绵不愈。风流走不定,久则变为风毒,寒湿留连不去,郁闭阳气日久,可导致“寒盛则生热”、“重寒则热”,郁而化热化火,变生热毒,内伏于脏腑、血脉、经络、关节而发病。
2.3　湿热伤阴,阴液亏虚
毒邪未除,湿热伤阴,阴液亏虚,内热复生。
(1)湿热侵袭多为湿从外侵或中焦内生。湿与风寒热诸邪相合,从阳化热,或郁而化热,或邪热灼伤血脉,煎熬津血,或热伤阴津,津液亏耗,出现湿热伤阴,阴虚内热之证候,造成湿热毒甚,形成阴虚而湿热毒难以速化的局面。
(2)过用辛温香燥之药,助火生毒,伤及阴液,内热复生。大凡医者皆视痹证为“风寒湿三气杂至合而为痹”,不以客观症状为依据,皆投以辛温香燥之品,虽取得短时止痛之效,忽视了脏腑蕴热的内因,结果不但不能祛除风寒湿之邪,反而促使外侵的风寒湿邪热化,造成脏腑积热,助火生毒,伤及阴液,虚热内生。
(3)糖皮质激素的大量应用,虽然改善了患者的临床症状,但在长期使用或使用不当时,常会出现许多不良反应,中医认为大量糖皮质激素的应用,加速了寒湿之邪化热、生火、蕴毒的过程,且大剂量糖皮质激素应用后,更易助阳、化热、蕴毒,致使阴液灼伤,津液不足,形成湿热毒邪未除,内热复生并存的局面。
2.4　痰瘀毒结,骨节变形
(1)湿热毒邪,痹阻经络,流注骨节。热毒炽盛,血为热灼,必致瘀热;湿为热灼,痰瘀痹阻,痰瘀毒互结骨节,致骨节变形、强直,出现“脊以代头,尻以代踵”的晚期临床表现。
(2)正气亏虚,余毒未尽,外感邪气,外邪引动内邪,痼疾复发,如此反复,形成病情缠绵,日久不愈,终久导致骨节变形、强直、畸形。
综上所述,强直性脊柱炎活动期主要病因是脏腑蕴毒、内蕴伏毒为AS活动期发生的根本原因;先天禀赋不足,肝肾亏虚为AS活动期发生的内在原因;感受风寒湿邪为AS活动期形成的外在条件。湿热毒邪痹阻经络,流注骨节是AS活动期的主要病机,其病位在筋骨,与肝、肾有关。
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(编辑:周建英)