柴胡加龙骨牡蛎汤对不稳定性心绞痛患者血清脂联素的影响
刘   伟¹   杨际平²
（1  山东省济宁市恒立化工有限公司职工医院，济宁 272000；2  山东省济宁市第一人民医院，济宁 272000）


摘  要：目的   研究不稳定性心绞痛患者血清脂联素（APN）水平的改变，观察柴胡加龙骨牡蛎汤对不稳定性心绞痛患者的疗效。方法   将 118 例患者随机分为治疗组 88 例，应用柴胡加龙骨牡蛎汤和西药常规治疗；对照组 30 例，应用西药常规治疗。2 组治疗前后均测定心电图、血脂、血糖、APN。结果   2 组患者治疗前后心电图、血脂、血糖的改变有显著性差异（P＜0.05）。⑵治疗前后患者 APN 的改变有显著性差异（P＜0.05）。结论   APN 在不稳定性心绞痛患者血清中显著升高，对不稳定性心绞痛患者的发病、治疗和预后有重要影响。柴胡加龙骨牡蛎汤能显著升高 APN、改善心肌缺血、增加冠脉流量、抑制血小板集聚、清除冠状动脉内的血栓。
关键词：柴胡加龙骨牡蛎汤；不稳定性心绞痛；血清脂联素；中医药疗法
从 2010 年 1 月至 2011 年 12 月，我们用经方柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗不稳定性心绞痛 118 例，并对患者血清脂联素（APN）治疗前后的改变进行了临床研究，现报告如下。
1   资料与方法
1.1   一般资料   118 例不稳定性心绞痛患者全部为住院病人，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组 88 例，男性 56 例，女性 32 例，年龄 44～70 岁，平均年龄（57.6±8.2）岁，病程 1d 至 20 年，平均 4.3 年；对照组 30 例，男性 19 例，女性 11 例，年龄 43～
73 岁，平均年龄（57.5±8.1）岁，病程 1d 至 20 年，平均 5.0 年。治疗组 88 例中，轻度 45 例，中度 37 例，重度 6 例；对照组 30 例，轻度 17 例，中度 11 例，重度 2 例。治疗组 88 例中，初发劳累性心绞痛18 例，恶化型劳累性心绞痛 9
例，自发性心绞痛 29 例，混合性心绞痛 30 例，梗死后心绞痛 2例。对照组 30 例中，初发劳累性心绞痛 7 例，恶化型劳累性心绞痛 3 例，自发性心绞痛 11 例，混合性心绞痛 9例，梗死后心绞痛 1 例。 2 组患者在年龄、性别、病程、心绞痛分型、合并症等方面经统计学处理，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。 
1.2   西医诊断标准   参照中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的《不稳定心绞痛诊断和治疗建议》[1]。中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则》[2]中胸痹（冠心病心绞痛）辨证标准。 
1.3   治疗方法
1.3.1   对照组   应用常规治疗：口服单硝酸异山梨酯片10mg，1 日 3 次；肠溶阿司匹林片 100mg，1 日 1 次；硝苯地平缓释片 30mg，1 日 1 次。心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油 0.5mg，或硝酸甘油注射液 10mg 加入 5%葡萄糖液（或生理盐水）250ml 静脉滴注，1 日 1 次。4周为 1 疗程。 
1.3.2   治疗组   在常规应用上述药物的基础上加服柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡、黄芩、法半夏、茯苓各 15g，桂枝 3g，生龙骨、生牡蛎各 30g，制大黄 9g，甘草 10个，大枣 20 枚，丹参 20g，瓜蒌 15g。每日 1 剂，水煎2 次，取 500ml，早晚 2 次服。4 周为 1 个疗程。 
1.3.3   指标检测   2 组患者均分别在用药前 1 天和用药 4周后检查，检查心电图、血脂、APN，并进行统计学处理。APN 测定试剂由美国 Phoenix Pharmaceutica，LINCO有限公司提供。血脂、血糖测定试剂由深圳晶实生物试剂公司提供。 
1.3.4   统计学处理   采用 SPSS 11.0 统计软件。2 组对比分析采用 t 检验。 
2   结果
2.1   2 组患者治疗前后心电图变化   见表 1。 
表 1  2 组患者治疗前后心电图比较        [n(%)]
组别      例数     显效      有效        无效      加重      总有效率
对照组     30     6(20.0)    14(46.7)     8(26.7)     2(6.6)       66.7
治疗组     88    24(27.3)    53(60.2)    10(11.4)     1(1.1)       87.5☆
注：☆2 组患者治疗前后心电图变化 P＜0.05
表 1 显示：2 组患者治疗前后心电图均有明显的改善，治疗组的总有效率明显高于对照组，两者相比有显著性差异（P＜0.05）。 
2.2   2 组患者治疗前后血脂变化   见表 2。 
表 2  2 组患者治疗前后血脂比较   （mmol/L， ±s）
组别           例数   总胆固醇      甘油三脂     高密度脂蛋白   低密度脂蛋白
对照组  治疗前   30   6.52±1.03     2.24±1.30     1.01±0.29      3.21±0.24
治疗后   30   5.87±0.73△    1.88±0.57△    1.08±0.37△     2.77±0.41△ 
治疗组  治疗前   88   6.71±1.04     2.32±1.31     0.89±0.32      3.66±0.28
治疗后   88  5.10±0.63☆※  1.24±0.57☆※  1.37±0.50☆※   2.23±0.50☆※
注：△与治疗前比较 P＞0.05，☆与治疗前比较 P＜0.05，※与对照组比 较 P＜0.05
表 2 显示：治疗组治疗后患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白升高，与治疗前相比，有显著性差异（P＜0.05）；对照组治疗后患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白稍有降低，高密度脂蛋白改变不明显，与治疗前相比，无显著性差异（P＞0.05）；治疗后 2 组间相比较，治疗组疗效优于对照组，有显著性差异（P＜0.05）。
2.3   2 组患者治疗前后 APN 变化   见表 3。
表 3  2 组患者治疗前后 APN 变化   （μg/ml， ±s）
组别                              例数                 APN
对照组        治疗前                30                6.73±1.43           
治疗后                30               12.40±1.91△ 
治疗组        治疗前                88                5.97±1.34           
治疗后                88               17.58±0.89☆※
注：△与治疗前比较 P＜0.05，☆与治疗前比较 P＜0.01，※与对照组比较 P＜0.05
表 3 显示：治疗组治疗前后患者 APN 的改变有显著性差异（P＜0.01）；对照组治疗前后，患者 APN 的改变有显著性差异（P＜0.05）；治疗后 2 组间比较，APN 的改变有显著性差异（P＜0.05）。 
3   讨论
不稳定性心绞痛是一种严重危害中老年健康和生命的常见病。已证实，不稳定性心绞痛患者体内存在凝血-纤溶功能和血小板活性异常。冠状动脉斑块破裂后继发血栓形成是急性冠脉综合征的主要原因。动脉粥样硬化早期血管内皮细胞受损并表达血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、E-选择素等细胞黏附分子使单核细胞与内皮细胞相互粘附，单核细胞粘附于内皮表面并穿越到内皮下，参与局部的炎症反应[3-4]。脂联素作为一种抗炎因子，可能在不稳定性心绞痛的发生、发展中发挥作用。脂联素可抑制血管内皮细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞在动脉粥样硬化形成中的作用。脂联素还可通过抑制肝素结合表皮生长因子的表达来抑制血管平滑肌增殖。脂联素能够特异性地与血小板源性生长因子结合，从而抑制动脉粥样硬化灶的形成，进一步发挥血管保护的作用[5-6]。 
不稳定性心绞痛属于祖国医学的“胸痹心痛”之“厥心痛”、“久心痛”范畴。祖国医学运用病证结合的方法防治不稳定性心绞痛有独特优势。肝郁化火、热郁三焦是不稳定性心绞痛的重要证型。本研究就是根据病证结合的方法，从和解少阳、泄热安神的角度治疗不稳定性心绞痛。柴胡加龙骨牡蛎汤就是针对邪陷少阳，三阳并病的方剂。方中柴胡与桂枝辛散，除半表内陷之邪，柴胡与黄芩苦寒，以清半里之热，柴胡与半夏、生姜苦辛，以解半表半里之邪，再合龙骨、牡蛎，重镇安神，人参、大枣扶正补气，使正气存，邪气解。为攻补兼施，寒温并用，升降两行，和解少阳之妙方。全方寒温并用，调理气机，舒调三焦，攻补兼施，使正气存，邪气解，心胸疼痛而愈。 
在研究过程中还发现，APN 明显降低的患者发病急，病情较重，症状明显，心电图改变显著，且影响患者的治疗和预后，2 组 3 例病情加重和治疗无效的患者几乎均是 APN 显著降低者。 
现代药理研究表明：桂枝能增加心肌血流量，改善心功能，提高心室收缩指数，减少心肌脂质过氧化物的生成，增加冠脉流量，扩张外周血管。柴胡、黄芩、半夏、瓜蒌、龙骨、牡蛎具有降低血液粘度，降血脂，抗动脉粥样硬化的作用[7-9]。柴胡还可以抑制钙在动脉沉积，抑制胶原含量的增加。大黄能抑制心肌细胞膜 Na+、K+-ATP 酶，具有强心、抗心律失常作用。丹参能改善冠脉循环，增加冠脉流量，降低冠脉阻力，对心肌缺血和心肌梗死有保护作用。复方研究柴胡加龙骨牡蛎汤具有降血脂和防止动脉粥样硬化的作用。同时发现，柴胡加龙骨牡蛎汤具有抗高脂血症及抗氧化作用。柴胡加龙骨牡蛎汤具有对儿茶酚胺所致的心血管损伤的保护作用，这可能是本方治疗不稳定心绞痛的重要机制。
    综上所述，柴胡加龙骨牡蛎汤对不稳定性心绞痛患者的心电图有明显的改善作用，能降低血脂、降低胆固醇，显著升高 APN。表明柴胡加龙骨牡蛎汤能改善心肌缺血、增加冠脉流量、抑制血小板集聚、清除冠状动脉内的血栓。APN 在不稳定性心绞痛患者血清中显著降低，对不稳定性心绞痛患者的发病、治疗和预后有重要影响。柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗不稳定性心绞痛的良好方药，且未发现毒副作用，值得临床推广使用。
 
参考资料
[1]  中华医学会心血管病分会.不稳定心绞痛诊断和治疗建议[S].中华心血管病杂志,2000,28(6):409-412.
[2]  中华人民共和国卫生部制定发布.中药新药临床研究指导原则[S].2000: 68-71.
[3] Krishnaswamy G, Kelley J, Yerra L, et al. Human endothelium as a source of multifunctional  cytokines:  molecular  regulation  and  possible  role  in human disease[J].Journal of Interferon and Cytokine Research,1999,19(2):91-104.
[4]  Pober  JS,Cotran  RS.  Cytokines  and  endothelial  cell  biology[J].  Physiology Review,1990,70(2):427-451.
[5]  Hattori  Y,  Suzuki  M,  Hattori  S,  et  al.  Globular  adiponectin  upregulates nitricoxide  production  in  vascular  endothelial  cells  [J].  Diabetologia, 2003,46 (11):1543-1549.
[6]  Zietz  B,  Herfarth  H,  Paul  G,  et  al.  Adiponectin  represents  an independentcardiovascular  risk  factor  predicting  serum  HDL-cholesterol levels in type 2 diabetes [J]. FEBS Lelt ,2003,545(2):103-104.
[7]  李代奎.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社,1992:16.
[8]  王筠默.中药药理学[M].上海:上海科学技术出版社,1983:52.
[9]  王浴生,邓文龙,薛春生.中药药理与应用.2 版.北京:人民卫生出版社, 1998:109.
（本文校对：王治华   收稿日期：2012-01-18）