肾病综合征医案2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）病案一
初诊：荀某，女，61岁，于2019年1月29日就诊。
主诉：间断性双下肢水肿10年余，发热、咳嗽4天。
现病史：患者10年前无明显诱因出现水肿，蛋白尿，就诊济宁医学院附属医院，诊断为“肾病综合征”，予激素等治疗后病情好转出院。4天前受凉后出现发热畏寒，就诊时已无发热，时有咳嗽、胸闷，无汗，头晕疼痛，无恶心呕吐，纳眠可，大小便规律，双下肢水肿，舌红，苔薄白，脉弦。
辅助检查：血生化：白蛋白28.4g/L，胆固醇11.49mmol/L，三酰甘油2.57mmol/L，高密度脂蛋白2.24mmol/L，低密度脂蛋白6.64mmol/L。尿常规：白细胞计数62.7/μl，隐血（-），蛋白（+++）。24小时尿蛋白定量4.23g/d。
西医诊断：①肾病综合征；②上呼吸道感染；③高血压病。
中医诊断：水肿病（脾肾亏虚，水湿泛滥）。
方药：参芪地黄汤合四苓散加减。
土茯苓30克，太子参18克，黄芪50克，丹参15克，茯苓皮30克，冬瓜皮30克，山茱萸15克，泽泻20克，茯苓30克，山药30克，熟地黄12克，醋鳖甲15克，麸炒白术30克，鹿衔草30克，穿山龙30克，猫爪草20克，石韦20克，防风10克。7剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。并雷公藤多甙口服。
二诊（2019年2月6日）：患者服上方后水肿大减，未再畏寒发热，偶有咳嗽咳痰，胸闷不显，大小便可，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦。原方加金银花20g，炒僵蚕10g。7剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
三诊（2019年5月10日）：患者3个月来一直坚持服用本方治疗，昨日复查24小时尿蛋白降至0.5g以下，中药继服。
按语：患者曾发作肾病综合征，脾肾之气虚，湿热之邪内伏，此次骤然感受外邪，外邪引动内邪，发为本病。此为表里同病，按《伤寒论》中之治法，表里证同在时应当先解表而后治里。然患者就诊时寒热已解，仅留咳嗽咳痰，故此处认为应当表里同治。在补脾益肾，清利湿热基础上应注意祛风和络。故以六味地黄汤补益肝肾，因水湿泛滥，熟地仅用12g。黄芪补一身之气，并可利水消肿，方中取其补气利水之功效，此时宜大量生用。太子参味甘微苦，性平，善平补肺脾之气，助外邪之弊端小于人参、党参。四苓散即五苓散去桂枝，利水之力更专，其中白术苦温，可补气健脾，燥湿利水。茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿。冬瓜皮亦甘淡渗利，专擅利水渗湿以治水肿之标。鹿衔草补肾兼祛风除湿，可改善肾脏血流，且有一定抗感染作用。鳖甲咸寒，入肝经，可软坚散结，滋阴潜阳，而不过于滋腻。穿山龙常用于治疗风湿病，其治疗肾脏病的作用是由朱良春先生发现，其苦而微寒，归肝、肺经，功善祛风除湿、活血通络、清肺化痰，原并未记载治疗肾炎水肿之效果，朱良春先生在临床实践中发现，其配伍治疗慢性肾炎和肾功能不全有较好的疗效，但用量需要大，临床上30～60g的剂量方能收到良效。防风祛风解表，亦有一定降低蛋白尿的作用。二诊时患者病机未变，加用金银花增强清热解表之功，并入白僵蚕化痰散结通络，兼可减少尿蛋白。
（二）医案二
初诊：杨某，女，29岁，2017年2月7日就诊。
主诉：眼睑、双下肢水肿14天。
现病史：患者14天前劳累后出现眼睑及双下肢水肿，就诊当地医院诊断为肾病综合征，未行穿刺。予糖皮质激素及对症支持等治疗，现口服甲泼尼龙40mg/d。患者水肿仍作，伴乏力、口干、胸闷、活动后心慌，夜间可平卧，饮食可，睡眠差，偶有手足心热，泡沫尿，大便调，双下肢明显水肿。舌胖质红，苔黄薄润，脉弦滑。
辅助检查：尿常规：尿蛋白（++），隐血（+-）。血生化：白蛋白21.3g/L，低密度脂蛋白胆固醇6.3mmol/L，三酰甘油2.36mmol/L，UTP 4110mg/d。心电图及全腹部彩超未见明显异常。
西医诊断：肾病综合征。
中医诊断：水肿病（气阴两虚，水湿泛滥）。
方药：生脉散合六味地黄汤加减。
黄芪30克，土茯苓30克，麦冬15克，五味子12克，熟地黄12克，生地黄12克，山茱萸10克，山药30克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓15克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克，大黄6克，丹参15克，太子参15克。7剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
二诊（2017年2月14日）：患者颜面水肿消退，双下肢无明显水肿，偶有盗汗，舌淡红，偏胖，苔薄润，脉弦。原方加制乌梅10克，芡实30克，金樱子30克，穿山龙30克，青风藤20克。7剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
三诊（2017年3月20日）：患者坚持服用上方，双下肢时有水肿，近期复查血浆蛋白，提示白蛋白32.6g/L，24小时尿蛋白定量0.8g/d，继用二诊方，黄芪加至100克以加强益气利水之力。
按语：患者在我院就诊前已在当地医院肾内科开始激素治疗。糖皮质激素虽然为西药，但从使用糖皮质激素治疗的患者临床表现来看，此物常会让患者表现出口干舌燥、手足心热，食欲大增，盗汗等阴虚阳亢之表现，而在激素撤减过程中又会有部分病人出现乏力、畏寒怕冷、困倦等类似阳虚之证，故而有学者认为其能激发肾阳，此言较为贴切。中医辨证论治在减少尿蛋白的同时，也可减轻病人使用激素时的不适。该患者在使用激素治疗时出现乏力、口干、手足心热、舌红、苔黄等气阴两虚，阴虚内热之象，故而本方仍以六味地黄丸为底方，其地黄为一半生地黄，一半熟地黄。因生地黄滋阴清退虚热之力更强，熟地补益肝肾阴精之力更胜。冬瓜皮、茯苓皮淡渗利湿，治水肿之标。黄芪、太子参补气，推动水液运行，取气行则水行之意。大黄被誉为“中药四维”之一，《神农本草经》言其“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚”。此处并非后下，取其推陈致新，活血化瘀之功。土茯苓解毒除湿。肾病综合征患者常伴有高凝状态，予丹皮、丹参活血化瘀，取“血水同源”之意。麦冬、五味子、太子参有生脉散之意，取其益气生津，敛阴止汗之功，防止过度利水渗湿伤阴之弊，改方不但保护心阴，亦可助肾阴。二诊患者病机未变，仍有盗汗，加用乌梅敛阴止汗，金樱子、芡实是水陆二仙丹之意，以收涩固精。穿山龙活血清利湿热、青风藤祛风除湿利水，且两者均有减轻尿蛋白的作用。
肾病综合征患者即使在缓解期也常因感冒、腹泻、尿路感染等诱发，西医治疗时常用激素和/或免疫抑制剂治疗，患者免疫力多较低下，平时应当注意养成良好卫生习惯，并注意防寒保暖，避免感冒。可以适当练习太极拳、八段锦等传统养生功法，增强抵抗力。
