类风湿关节炎医案2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：潘某，女，53岁。2019年1月16日就诊。
主诉：全身疼痛伴午后低热3天。
现病史：患者类风湿性关节炎10余年，双手呈尺偏畸形，肘屈曲畸形，膝关节肿大畸形，足呈跖趾关节半脱位，足外翻。3天前，因感受风寒湿邪导致全身关节疼痛加重，屈伸不利，双膝关节畸形，触之发热，但自觉畏寒，双脚麻木痿软疼痛明显，伴肿胀。昨日午后低热，饮食无味，口渴，偶有恶心，小便黄，舌苔黄白相间，脉滑数。
既往史：类风湿性关节炎10余年。
辅助检查：血常规未见异常。血沉120mm/h。
西医诊断：类风湿性关节炎。
中医诊断：尪痹（寒热错杂）。
治则：温经散寒，清热除湿通络。
方药：四妙丸、四妙勇安汤合四神煎加减。
苍术15克，黄柏10克，薏苡仁30克，牛膝20克，金银花20克，玄参10克，当归10克，甘草15克，黄芪30克，石斛15克，远志15克，忍冬藤30克，海风藤30克，附子9克，细辛5克，蜈蚣2条，川乌（先煎）10克，桑枝20克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
二诊（2019年1月23日）：服上药后，全身疼痛症状较前减轻，但仍感关节肿胀、屈伸不利。食欲较前好转，大便正常，小便黄，舌红苔黄，脉滑数。上方加威灵仙30克、僵蚕10克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
按语：结合患者临床表现及既往史，证属中医风湿病“痹证”之尪痹，病机为正气不足，感受风寒湿邪而反复发作，导致关节畸形。素体阳盛，内有蕴热，感受风寒湿邪易从热化，热为阳邪，热盛则出现关节红肿热痛、便黄之象；湿为阴邪，重浊黏腻，湿盛则见关节肿胀，湿邪留滞经络关节则感重着，又因湿邪重着向下，故下肢关节尤甚；气血阻滞不通，不通则痛，故关节疼痛，屈伸不利；热邪伤阴，阴津耗损过度，阴不制阳，阳气相对偏盛，故低热、口渴，湿热中阻，故饮食无味伴恶心、呕吐；而热又未尽化热之时，则会出现关节触之发热，但自觉畏寒，舌苔黄白相间，所以会出现寒热错杂之证；治以散寒止痛、清热除湿通络。药用黄柏、薏苡仁、苍术、牛膝清热除湿，舒筋通络；金银花、玄参、当归、甘草清热解毒，活血止痛；黄芪、远志、牛膝、石斛扶正养阴祛邪，活血通利关节；患者病程较长，且关节畸形较严重，配合忍冬藤、海风藤、附子、细辛、蜈蚣、川乌、桑枝温经通络，祛风散寒，通络止痛。整方由四妙丸、四妙勇安汤、四神煎配合大量活血通络止痛药，寒热湿并调，共奏温经散寒、清热除湿通络止痛之效。6剂中药后关节疼痛较前减轻，食欲较前改善，但仍感关节肿胀、屈伸不利。二诊在上方基础上加威灵仙、羌活加强祛风除湿，通络止痛效果。一周后电话随访，症状缓解。
（二）医案二
初诊：马某，女，47岁。2020年12月2日就诊。
主诉：双手麻木5天。
现病史：患者消瘦且长期体力劳动，患类风湿性关节炎7年，双手十指呈纺锤状畸形，全身多关节畸形，关节屈伸不利，劳累后疼痛加重。每逢阴雨天前关节就开始出现酸麻沉重疼痛。5天前出现双手十指麻木，晨僵，劳累或受凉后加重，食少纳差，乏力，舌淡红，苔白腻，脉弦紧。既往有类风湿性关节炎、反流性食管炎病史。
辅助检查：血常规未见异常。血沉22mm/h。
西医诊断：类风湿性关节炎，反流性食管炎。
中医诊断：尪痹（寒湿痹阻）。
治则：散寒除湿，舒筋通络。
方药：蠲痹汤合黄芪桂枝五物汤加减。
羌活12克，桑枝30克，秦艽10克，当归10克，川芎10克，桂枝10克，白芍30克，附子10克，干姜10克，细辛3克，海风藤30克，黄芪30克，苍术10克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
二诊（2020年12月9日）：服上药后，关节疼痛较前减轻，双手麻木好转，晨僵症状稍好转。食欲较前改善，但仍不能劳累受凉，偶有胃热、反酸，舌红，苔白腻。上方基础上去干姜、细辛、海风藤，加忍冬藤30克、葛根30克、黄连12克、吴茱萸2克、石膏20克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
按语：结合患者临床表现及既往史，证属中医风湿病“痹证”之尪痹。其病机为禀赋素亏且长期从事体力劳动，痹病日剧不愈，导致筋脉失养，气血不行，痹阻经络，故骨节疼痛、晨僵、筋脉拘急，关节变形，屈伸不利，且劳累后加重；机体营卫气血失调，风寒湿邪乘虚而入，痹阻经络，凝滞气血，故关节冷痛，屈伸不利；湿为阴邪，重着黏滞，故每逢阴雨天关节出现沉重麻木疼痛；湿阻中焦，导致食少纳差；风湿相搏，痹阻气血，经络失和，故肌肤麻木不仁；舌淡红，苔白腻，脉弦紧为寒湿之象。方中用羌活、桑枝、秦艽、川芎、海风藤祛风散寒，除湿止痛；当归、桂枝、白芍、细辛、附子、干姜温经散寒，养血通脉止痛；黄芪补气，配合桂枝、白芍补气温阳，和血通痹，此有气行则血行之意。苍术燥湿运脾，祛风除湿。整方由蠲痹汤＋当归四逆汤＋黄芪桂枝五物汤加减整合而来，共奏温经散寒、祛风除湿、活血通络之效。因患者病程较长且伴反流性食管炎，二诊时虽关节疼痛、双手麻木较前减轻，但出现中焦湿热症状，在上方基础上去干姜、细辛、海风藤，加忍冬藤30克、葛根30克、黄连12克、吴茱萸2克、石膏20克。减少辛热药物药量，加黄连、吴茱萸、石膏清热泻火，降逆止呕。加忍冬藤、葛根既能助上药疏风通络，又能清热生津养胃、降胃火，防止脾胃受损，保护好脾胃功能，可进一步服药治疗。
