（一）医案一
初诊：周某某，女，39岁，2020年7月18日就诊。
主诉：右胁肋及右上肢内侧疼痛1周。
现病史：患者1周前感到右胁部疼痛，初以为是岔气，贴止痛膏无效，继之愈痛愈重，局部渐出红疹，后迅速变为簇状疱疹，并伴烧灼样剧烈疼痛，痛得夜寐不安，心烦口苦。在当地卫生所检查诊断为“带状疱疹”，经口服病毒唑含片、板蓝根冲剂、克拉霉素胶囊等症状无改善，疼痛加重，如火灼、刀割，疱疹成簇成片，加服止痛药多种，效果枉然。刻诊：患者表情痛苦，右胁肋、右腋下及右肩胛部成簇状疱疹，呈带状分布，疱疹大小不等，大如黄豆，小如米粒，边缘有红晕，疼痛难忍，便结溲赤。舌质红，苔黄腻，脉弦紧。
辅助检查：未见明显异常。
西医诊断：带状疱疹。
中医诊断：蛇串疮（肝胆湿热）。
治疗原则：清肝泻火解毒。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草12克，柴胡15克，连翘20克，生地15克，板蓝根30克，大青叶30克，车前子15克，黄芩10克，栀子10克，丹皮10克，泽泻10克，生甘草6克，全蒌30克，红花10克，赤芍10克，延胡索15克。6剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2020年7月25日）：服上药后症状明显好转，仍时疼痛，腋下疼痛明显。继上方加香附12克、羌活10克。6剂后诸症消失。
按语：结合患者右胁肋、右腋下及右肩胛部成簇状疱疹，呈带状分布，疱疹大小不等，大如黄豆，小如米粒，边缘有红晕，疼痛难忍，便结溲赤。舌质红，苔黄，脉弦紧等临床表现，病属中医“蛇串疮”范畴。其病机多为情志内伤或饮食不调，以致脾湿健运，湿浊内停，郁而化热，湿热搏结，兼感毒邪而发病。肝经气郁生火以致肝胆湿热，湿热蒸于皮肤故见皮肤大小不等疱疹；肝火毒邪烧灼皮肤，局部灼热刺痛，夜难成寐，伴口干口苦，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。方用龙胆草、黄芩泻肝胆火；连翘，栀子、板蓝根、大青叶清热解毒；生地黄、牡丹皮凉血解毒；泽泻、车前子、生甘草清热通利湿热；柴胡疏肝行气，引药入经；全蒌疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也；赤芍既能散瘀止痛，又清泄肝火；红花活血化瘀；延胡索活血、行气、止痛。6剂药后症状明显好转，仍时疼痛，腋下疼痛明显。继上方加香附12克、羌活10克，增强疏肝行气止痛作用，且羌活善治上肢疼痛。6剂后诸症消失。
（二）医案二
初诊：胡某某，男，84岁。2020年8月5日就诊。
主诉：右胁肋部疼痛1年余。
现病史：患者于1年前右胁肋部出现水疱，诊断为带状疱疹，经中西医治疗后皮损消失，但疼痛不止，以灼痛为主，偶有刺痛，日轻夜重，烦躁易怒，纳食尚可，夜寐欠安，检查：右胁肋连及腹部有大片条状疤痕及色素沉着，前后均未超过正中线，苔薄白腻，舌质暗红，脉弦细。既往有糖尿病20余年。
辅助检查：空腹血糖7.8mmol/L。
西医诊断：带状疱疹神经痛。
中医诊断：蛇串疮（气滞血瘀）。
治疗原则：益气活血，通络止痛。
方药：活络效灵汤加味。
黄芪30克，当归10克，赤芍30克，丹参15克，香附9克，郁金12克，延胡索15克，乳香6克，没药9克，全蝎10克，蜈蚣2条，板蓝根30克，大青叶30克，全蒌15克，红花6克，甘草5克。6剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2020年8月12日）：服上药后疼痛较前减轻，但夜间仍疼痛明显，药后胃脘不适，恶心，上方去乳香、没药，加入五灵脂12克（包煎），续服10剂，水煎服，日一剂。
按语：结合患者糖尿病病史，又患带状疱疹1年余，皮疹消退后局部仍疼痛不止，舌质暗，苔白，脉弦细等临床表现，归属于中医“腰缠火丹”“蛇串疮”范畴。其病机为久病伤气，瘀血凝滞，经络阻塞，不通则痛，故出现皮损消退后仍疼痛不止；年老体衰，正气不足，无力鼓邪外出，导致余毒未清，肝火上炎，故烦躁易怒，夜寐不安。舌质暗、苔白腻，脉弦细均为气滞血瘀之象。治疗应该采用清解余毒、行气止痛、活血化瘀的药物。方药：黄芪益气补中，鼓邪外出；当归养血行瘀；赤芍既能散瘀止痛，又清泄肝火；红花活血化瘀；丹参为活血化瘀之要药，既活血化瘀又凉血，能清泄瘀热而消痈肿；乳香、没药活血行气化瘀止痛；郁金有活血行气，开郁止痛之功；延胡索活血、行气、止痛；香附为疏肝解郁，行气止痛之要药；全蝎、蜈蚣息风止痉，攻毒散结，通络止痛，对于顽固性疼痛效果明显。板蓝根、大青叶清热解毒；全栝蒌疏肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也，甘草调和诸药，缓急止痛。整方共奏益气活血化瘀，行气通络止痛、平肝清热解毒之功。口服6剂中药二诊时，疼痛较前减轻，但仍夜间疼痛明显，又因药后胃脘不适，恶心，故上方去乳香、没药，加入五灵脂（包煎）12克，续服10剂后疼痛消失。跟踪随访1个月，未再疼痛。
