痛经医案2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：于某，女，25岁。2020年2月4日就诊。
主诉：经期腹痛6个月余。
现病史：患者平时月经尚规律，月经来潮第一天时腹痛明显，月经量少，色黑，有血块，腹痛喜温喜按。大便正常，舌淡苔白，脉细。
辅助检查：未见明显异常。
西医诊断：痛经。
中医诊断：痛经（寒凝气滞血瘀证）。
治法：温里散寒，活血止痛。
方药：温经汤、活络消灵汤合金铃子散加减。
当归10克，丹参15克，乳香6克，没药9克，川楝子15克，延胡索15克，北柴胡15克，枳壳10克，赤芍15克，附片10克，肉桂9克，桂枝9克，五灵脂10克，蒲黄10克，乌药10克，桃仁12克，红花12克，益母草30克。6剂，水煎服，日一剂。每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2020年3月3日）：服上方后，患者腹痛较前减轻，仍有经行腹痛、血块不多，舌脉同前。上方加吴茱萸6克，醋香附12克。12剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
按语：痛经之辨证，首先当识别痛证的属性。根据患者疼痛发生月经来潮第一天明显，冷痛，喜温喜按，结合月经的量少、色黑等，故辨为虚证、寒证、血瘀。肾为冲任治本，胞脉系于肾而络于胞中，肾阳虚弱，虚寒由生，冲任、胞宫失煦，虚寒滞血，故本案选用附片、肉桂、桂枝温经散寒，兼通血脉以止痛；当归、赤芍养血活血调经，丹参一味功同四物，即可养血又可和血不伤正；柴胡、川楝子、枳壳、乌药疏肝理气，具有引入肝经作用；乳香、没药、延胡索、五灵脂、桃仁、红花、蒲黄、益母草活血行瘀，化瘀止痛。一诊后6剂服药后腹痛明显减轻，经血血块明显减少，温经散寒活血行血理气止痛初见成效。二诊考虑病机为阳虚血寒气滞，在一诊方基础上加吴茱萸，吴茱萸性热味辛入肝经，为治疗肝经虚寒要药，既可温经散寒，又可通血脉止痛；香附为血中气药，一物兼二用，既可疏肝理气止痛，又可引经行血，治疗后腹痛缓解。
（二）医案二
初诊：王某，女，32岁。2019年4月30日就诊。
主诉：经行腹痛10余年。
现病史：患者10余年前无明显诱因出现经期腹痛，月经第一天明显，末次月经2019年4月10日，平时月经周期正常，月经量少，色红，有少量血块，时有腰膝酸软，大小便正常。舌质淡，苔薄白，脉缓。
辅助检查：妇科彩超未见明显异常。
西医诊断：痛经。
中医诊断：痛经（气滞血瘀证）。
治法：疏肝理气，活血通经。
方药：四逆散、金铃子散合失笑散加减治疗。
丹参15克，没药9克，川楝子15克，延胡索15克，北柴胡15克，枳壳12克，白芍24克，甘草10克，附片10克，肉桂10克，桂枝10克，五灵脂10克，蒲黄10克，乌药10克，赤芍15克，桃仁10克，红花10克，益母草30克，香附10克。5剂，经前2天开始服用。每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2019年5月21日）：患者5月10日月经来潮，本次月经服上方后，患者自述腹痛减轻，经量可，色红，血块减少，现月经干净4天，舌淡红苔薄，脉细，给予益气温阳。方药：党参15克，茯苓15克，白术15克，甘草10克，当归12克，黄芪30克，仙鹤草30克，白芍12克，附片10克，川芎12克，熟地黄12克，仙茅10克，淫羊藿30克。6剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
按语：结合患者病史、临床症状及经血量少、色红、有少量血块，辨证为气滞血瘀型，肝司血海，又主疏泄，肝气条达，则血海通调。因情志拂郁，冲任气血郁滞，气血流行欠通畅，故经前期、经期第一、第二天少腹胀痛，经量少，行而不畅。以枳壳、乌药、柴胡、川楝子理气调肝；丹参养血和血；没药、桃仁、红花、赤芍、益母草、延胡索活血行瘀；蒲黄、五灵脂化瘀止痛；附片、肉桂、桂枝温阳通脉止痛。白芍、甘草即《金匮要略》芍药甘草汤，解痉止痛名方，因白芍味酸甘草味甘，酸甘养阴，即可缓急止痛，又可预防理气活血药香燥伤阴之弊。经一诊治疗后腹痛减轻明显，考虑患者经行腹痛10载有余，病史较长，据此应有气血不足一面，正如《景岳全书·妇人规》说：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少，即如以可按、拒按，及经前、经后辨虚实，固其大法也，然有气血本虚，而血未得行者，亦每拒按，故于经前常有此证，此以气虚血滞无力流通而然”。急则治其标，缓则治其本，治疗以益气养血固肾健脾，方药选用八珍汤、二仙汤、芍药甘草汤加减治疗，嘱患者月经来潮前1周口服一诊方药加减疏肝理气，活血通经治疗；月经后期口服二诊方药益气养血治疗半年，后电话随访患者半年余腹痛缓解，疾病告愈。
