脑梗死医案2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：王某，男，67岁。2021年1月4日就诊。
主诉：左侧肢体麻木2个月。
现病史：患者2个月前无明显诱因出现左侧肢体麻木、口眼歪斜伴头晕，急送县医院就诊，住院治疗1个月后病情稳定出院。现左侧肢体依然麻木，怕冷，活动不灵活。饮食睡眠可，大小便正常。查体：面白无华，伸舌稍偏左，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ+级，肌张力不高。舌淡紫，舌下有瘀斑、瘀点，脉细涩。
辅助检查：脑CT示：脑梗死灶。
西医诊断：脑梗死。
中医诊断：中风（气虚络瘀）。
治则：益气行血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤合桃红四物汤加减。
黄芪45克，桂枝10克，白芍10克，甘草10克，鸡血藤30克，桃仁10克，红花10克，当归12克，川芎12克，赤芍15克，丹参15克，蜈蚣2条，全蝎10克，地龙10克，附子10克，干姜10克，细辛5克，葛根30克，桑枝30克，伸筋草15克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
二诊（2021年1月20日）：患者服上药后，左侧肢体麻木较前减轻，肢体怕冷症状缓解，现腰以下凉明显，关节活动稍灵活，肢体肌力较前增加，偶伴头晕，饮食睡眠可，大小便正常。舌淡紫，苔薄白，舌下瘀斑瘀点较前减少，脉细涩。上方去干姜、桑枝、川芎、桃仁、红花、赤芍，加天麻10克，钩藤20克，川牛膝15克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
三诊（2021年1月27日）：服上药后，左侧肢体麻木较前明显减轻，肢体怕冷症状明显缓解，关节活动灵活，肢体肌力较前增加，腰痛减轻，头晕症状缓解，饮食睡眠可，大小便正常。舌红，苔薄白，舌下瘀斑瘀点较前减少，脉细涩。方药：黄芪45克，桂枝10克，白芍10克，甘草10克，鸡血藤30克，当归12克，丹参15克，蜈蚣2条，全蝎10克，地龙10克，附子10克，细辛5克，葛根30克，伸筋草15克，天麻10克，钩藤20克，川牛膝15克，红花10克，僵蚕10克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
按语：结合患者突发半身不遂，偏身麻木，患肢怕冷，神志正常，言语清晰，面白无华，气短乏力，偶有心悸，便溏，伸舌偏左，舌质淡紫，舌下瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩。证属祖国医学“中风”范畴之中经络，病机为气虚血瘀，脉络瘀滞。治疗以益气活血通络为法。方用补阳还五汤加黄芪桂枝五物汤加当归四逆汤加减。方中大量黄芪补气，既大补元气以起痿又补助卫气；桂枝温通血脉以行血滞，两药相伍共奏益气扶阳，和血通痹之效，白芍养血，与桂枝相伍，共奏调和营卫，和血通痹之效；当归养血活血，且有化瘀而不伤血之妙；鸡血藤长于养血活血而舒筋活络；川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花助当归活血化瘀，蜈蚣、全蝎、地龙活血化瘀、通经活络；附子、干姜、细辛温经散寒；伸筋草、葛根、桑枝舒筋活血，甘草调和诸药。整方共奏益气养活，温经散寒、活血通脉，又舒筋通络之效。6剂药后左侧肢体麻木较前减轻，肢体怕冷症状缓解，但腰以下凉仍明显，关节活动稍灵活，肢体肌力较前增加，偶伴头晕，饮食睡眠可，大小便正常。舌淡紫，苔薄白，舌下瘀斑瘀点较前减少，脉细涩。二诊在一诊方药基础上去桃仁、红花、川芎、赤芍、干姜、桑枝，减轻活血化瘀药物，加天麻、钩藤平肝息风，止眩晕；牛膝既活血通经，又补肝肾，强筋骨。三诊肢体恢复明显好转，在二诊方药基础上加红花、羌活，增强活血通络之效，巩固治疗。
（二）医案二
初诊：张某，男，52岁。2021年3月10日就诊。
主诉：左侧肢体运动不灵活4个月。
现病史：患者4个月前突发左侧半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，偏身麻木。急送县人民医院就诊，住院治疗1个月，病情稳定后出院。现左侧半身活动不灵活，手指、脚趾麻木，心烦口干，尿赤便干，睡眠质量差。查体：面红目赤，肩关节活动障碍，肘关节屈曲，腕关节屈曲，左手拇指内收，其余四肢握拳屈曲；下肢步行呈划圈步态，足内翻。左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ+级，左侧肢体肌张力增高。舌红苔黄，脉弦有力。
辅助检查：脑CT示：脑梗死灶。
西医诊断：脑梗死。
中医诊断：中风（肝阳上亢）。
治则：平肝潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻10克，钩藤20克，决明子30克，夏枯草15克，益母草15克，牛膝15克，郁金15克，桂枝10克，白芍30克，羌活9克，鸡血藤30克，葛根30克，夜交藤30克，桑枝30克，龙骨30克，牡蛎30克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
二诊（2021年3月17日）：服上药后，患者肢体活动较前稍灵活，血压控制良好，未出现头晕症状，心烦易怒症状缓解，睡眠治疗较前提高，便秘症状缓解。肌张力仍较高，关节分离动作不完全，四肢末端仍麻木，舌红苔薄黄，脉弦有力。上方去决明子、夜交藤、龙骨、牡蛎，加蜈蚣2条、僵蚕9克、全蝎9克。6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
三诊（2021年3月24日）：服上药后，患者肢体活动较前灵活，肌张力稍降低，肌力较前增加，四肢末端麻木较前减轻，饮食睡眠可，大小便正常。舌红，苔薄黄，脉弦。继续按二诊方药口服6剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
按语：结合患者突发半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，偏身麻木，神志正常，言语清晰，面红目赤，心烦口干，尿赤便干，睡眠质量差，舌红苔黄，脉弦有力，证属祖国医学“中风”范畴之中经络。治疗以平肝潜阳，活血通络为法。方用天麻、钩藤平肝息风；牛膝引血下行；益母草活血利水；决明子清肝润肠；夏枯草清泄肝火，郁金活血行气，清心解郁；桂枝温通血脉以行血滞，白芍养血，与桂枝相伍，共奏调和营卫，和血通痹之效；羌活、葛根、桑枝舒筋活血；鸡血藤长于养血活血而舒筋活络，夜交藤养心安神，祛风通络；龙骨、牡蛎平肝潜阳。整方由天麻钩藤饮加减组成，共奏平肝潜阳，养血活血通络之效。6剂中药后二诊患者肢体活动较前稍灵活，血压控制良好，未出现头晕症状，心烦易怒症状缓解，睡眠治疗较前提高，便秘症状缓解，但肌张力仍较高，关节分离动作不完全，四肢末端仍麻木，舌红苔薄黄，脉弦有力。方药在一诊基础上去决明子、夜交藤、龙骨、牡蛎，加蜈蚣、僵蚕、全蝎增强息风止痉、活血通络之效。三诊时肢体肌张力较前降低，肌力较前增加，肢体麻木症状缓解，二诊方药继续口服6剂，以巩固疗效。
