慢性肾功能不全2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：胡某，女，44岁，2020年07月26日就诊。
主诉：发现血肌酐升高2年，双下肢水肿1周。
现病史：患者2年前体检发现血肌酐升高（具体不详），就诊我院肾内科诊断为慢性肾功能不全，予百令、尿毒清并补充酮酸、控制血压、补充活性维生素D等治疗。1周前无明显诱因出现双下肢水肿，伴眼睑水肿，神疲乏力，纳差，心悸，足大趾及膝盖疼痛，手抖，睡眠可，大便稀，小便泡沫多。舌淡红，苔薄黄、脉细数。既往高血压、甲状腺功能亢进等病史。
辅助检查：血常规：血红蛋白96g/L。血生化：尿素20.1mmol/L，肌酐318μmol/L，尿酸504μmol/L。心电图示ST-T改变。B超示双肾体检缩小并实质回声增强，右肾积水可能。
西医诊断：①慢性肾衰竭 肾性贫血；②高血压3级（很高危）；③甲状腺功能亢进。
中医诊断：肾衰病（气阴两虚、湿浊内蕴）。
方药：六味地黄汤加减。
土茯苓30克，黄芪60克，大黄9克，冬瓜皮30克，山萸肉10克，泽泻10克，草果6克，茯苓15克，牡丹皮10克，山药30克，生地黄12克，熟地黄12克，六月雪30克，绵萆薢15克，玉米须30克，鹿衔草30克，穿山龙30克，石韦15克。7剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
二诊（2020年8月2日）：患者目前月经量多、乏力、小便可、双下肢无腹胀、舌苔薄黄、脉细数。先治其标，补气摄血与凉血收涩共用，取十灰散与补中益气汤加减，改方为：党参30克，牡蛎30克，海螵蛸30克，艾叶炭20克，地榆炭20克，茜草炭20克，黄芪30克，麸炒白术30克，茯苓30克，甘草10克，仙鹤草30克，墨旱莲30克，龙骨30克，蒲黄炭18克，马齿苋30克，杜仲炭18克，草果6克。7剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
三诊（2020年8月10日）：患者服上方症状减轻，现月经干净，仍感小便不畅，舌苔薄黄、脉细数。初诊方加蒲公英20g，益母草30g。14剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
四诊（2020年8月25日）：患者服上方症状减轻，仍感心慌，乏力，情绪低落，现月经第1天，舌脉同上。处方如下：土茯苓50克，黄芪60克，大黄9克，冬瓜皮30克，山萸肉10克，泽泻10克，草果6克，茯苓15克，牡丹皮10克，山药30克，生地黄12克，熟地黄12克，六月雪30克，绵萆薢15克，玉米须30克，鹿衔草30克，穿山龙30克，石韦15克，蒲公英20g，益母草30g，蒲黄炭18克，艾叶炭18克，茜草炭18g。10剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
五诊（2020年9月16日）：患者服上方症状平妥，仍感气短，乏力，困倦，睡眠可，舌脉同上。辅助检查：血常规：血红蛋白103g/L，血生化：尿素19.7mmol/L，肌酐274μmol/L。上方去炭剂，加用灵芝15g、太子参15g、三七粉3克，冲服。14剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
六诊（2020年10月7日）：患者近期下肢皮疹，伴瘙痒，小便正常，舌脉同上。处方如下：土茯苓50克，黄芪60克，大黄9克，冬瓜皮30克，山萸肉10克，泽泻10克，草果6克，茯苓15克，牡丹皮10克，山药30克，生地黄12克，熟地黄12克，六月雪30克，绵萆薢15克，玉米须30克，鹿衔草30克，穿山龙30克，石韦15克，蒲公英20g，益母草30g，灵芝15g，太子参15g，三七粉3克，炒槐米30g，徐长卿12g。14剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
七诊（2020年10月21日）：患者近期后背皮疹，瘙痒，下肢轻微水肿，无乏力，小便正常，舌脉同上。复查血常规：血红蛋白114g/L，血生化：尿素21.9mmol/L，肌酐245μmol/L。加防风9g加强祛风止痒之功。7剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
按语：患者肾功能已进展至失代偿期，证属虚实夹杂，病在脾肾，气阴两虚，脾主运化水湿，肾主水，脾肾即虚则代谢水液能力下降，水液代谢失常，则可见水湿停留，发为水肿。水停日久，可化为浊邪，进一步阻遏气机，久之成毒，《医学正传》载：“津液稠黏，为痰为饮……血为之浊”，《景岳全书》曰：“痰乃津液之变……水谷所成，浊则为痰”。可见浊邪可以看作水湿之邪日久而产生的一种更为黏腻重浊的邪气，湿浊重则困厄气机，气机不畅则脏腑失养，脏腑失养进一步加重脏腑虚损，形成恶性循环。而邪气发展到一定程度后则可成为毒。治疗上所谓“间者并行，甚者独行”，该患者目前并无严重标证故而应当标本并行，补益脾肾与利湿化浊解毒同用。故六味地黄汤补肾阴，原方比例应当以地黄为大，原方用药比例为地黄∶山药∶山茱萸∶茯苓∶泽泻∶丹皮为8∶4∶4∶3∶3∶3，但考虑本病尚有湿浊内蕴，故将地黄、山茱萸剂量稍减，而将利水化瘀之茯苓、泽泻、丹皮剂量稍加。山药《神农本草经》称其“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，长肌肉……”，其药食同源，平补肺脾肾气阴，又不宜生湿邪，故将其比例增大。重用黄芪60g补一身之气。黄芪功善补肺脾气，亦有学者认为其善补肾气，又能利水消肿，故能广泛运用于各种慢性肾脏疾病中；鹿衔草补肾强骨，并可祛风湿，活血调经。因其水肿，大量加用冬瓜皮、玉米须等淡渗之品利水渗湿；草果燥湿健脾，降肌酐，石韦、土茯苓、六月雪善除湿解毒，为治疗慢性肾功能不全浊毒内蕴常用药对，在临床观察中发现亦有一定解毒、降低肌酐、尿素氮的作用；患者关节疼痛，用萆薢、穿山龙补肾利湿。大黄通下攻逐，兼可活血，亦有大量文献研究其有一定的改善肾小球纤维化，延缓肾小球滤过率下降的作用。二诊时因患者月经量大，“甚者独行”，十灰散和补脾益气之品加减先治标，待月经止后仍以治本为主。三诊时患者血止，初诊方加蒲公英20g，加强清利湿热，益母草30g活血利水。四诊时月经又至，防其经量过多，土茯苓加量至50g，并加用蒲黄炭18克、艾叶炭18克、茜草炭18g温经止血，又不易留瘀。五诊时出血已止，上方去炭剂，加用灵芝15克、太子参15g加强补脾益气之功，考虑患者月经量多，加三七粉3克，冲服活血止血。六诊时患者皮肤瘙痒，考虑湿毒蕴肤，原方加炒槐米泻浊解毒，徐长卿祛风止痒。七诊时患者病情见好，肌酐下降，症状减轻，仍有瘙痒，加防风9g加强祛风止痒之功。本病因病久，肾络受邪，活血化瘀亦当常见于方中，常用有益母草、三七、丹参等。
（二）医案二
初诊：王某，男，70岁，2020年8月18日就诊。
主诉：发现尿蛋白阳性3年，血肌酐升高10个月余。患者3年前查体发现尿蛋白阳性，后复查波动在+～+++，血肌酐正常范围，患者无特殊不适，未规律诊治。2019年查尿素、血肌酐升高，就诊肾内科，予尿毒清等。现为求中医治疗就诊我处。就诊时患者无明显不适，纳可寐安，二便调。下肢水肿，舌淡红，苔黄厚腻，脉虚。
辅助检查：尿常规：尿蛋白++。肾功能：尿素8.7mmol/L，肌酐107μmol/L。
西医诊断：慢性肾功能不全 慢性肾小球肾炎。
中医诊断：肾衰病（脾肾亏虚、湿热内扰）。
方药：自拟慢性肾病经验方加减。
土茯苓30克，黄芪60克，大黄9克，冬瓜皮30克，山萸肉10克，泽泻10克，草果6克，茯苓30克，牡丹皮10克，山药30克，熟地黄12g鹿衔草30克，穿山龙30克，石韦12克，丹参15克，茯苓皮30克，猫爪草20克，防风10克，炒僵蚕10克，炒牛蒡子12克。28剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
二诊（2020年10月20日）：当地医院抄方至今，复查尿蛋白+，肌酐112μmol/L。水肿稍减，食欲差。舌红，苔黄腻，脉较前稍有力。原方去茯苓皮，加益母草30g、牡蛎30g、六月雪30g、灵芝15g、炒槐米30克。28剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
三诊（2020年12月1日）：当地医院抄方至今，食欲好转，尿频，无尿急、尿痛，无明显腰痛。舌淡红，苔薄白腻，脉弦。复查尿蛋白+，隐血+，肌酐91.6μmol/L。处方如下：土茯苓30克，黄芪100克，大黄9克，山萸肉10克，泽泻10克，草果6克，茯苓30克，牡丹皮10克，山药30克，熟地黄12g鹿衔草30克，穿山龙30克，石韦12克，丹参15克，猫爪草20克，防风10克，炒僵蚕10克，炒牛蒡子12克，益母草30g、牡蛎30g、六月雪30g、灵芝15g、炒槐米30克，炒白术30g。28剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
按语：慢性肾功能不全早期因肾脏自身功能尚可代偿，部分患者常无明显症状，尤其是老年人，机体感觉退化，叙述不清，仅体检时发现肾功能异常，导致中医治疗时常出现“无症可辨”。然“无症可辨”并不等于“无证可辨”。患者即使无主观症状，亦可通过望、闻、切，结合疾病本身进行辨证。患者年事已高，虽言纳可，进食不多，精神萎靡，脾肾脾肾之气虚。舌苔白腻、脉弦滑，进食虽少却不觉饥饿，可知中焦湿浊内蕴。异常升高的肌酐、尿素亦可看成毒邪的一种。故而治疗上当以健脾补肾，化湿泻浊解毒为法组方。予六味地黄丸补肾泄湿浊，加黄芪补气，土茯苓除湿解毒；茯苓皮、冬瓜皮利水消肿；防风、炒僵蚕祛风通络，降低尿蛋白；草果化湿，降肌酐；并予清热利湿通络之品。二诊时患者水肿减轻，舌苔较前无厚腻之感，中焦湿浊稍轻。水肿较前减轻，故去茯苓皮；肌酐较前稍有轻度升高，仍当加用解毒化湿之品，故加用六月雪、牡蛎、炒槐米化湿泻浊解毒。灵芝补五脏，为滋补强壮之佳品。三诊时患者症状好转，肌酐下降，病情好转，诉尿频，故去冬瓜皮，加炒白术健脾化湿，黄芪增至100g加强补气之功。应当注意的是，在中老年人使用黄芪时，应当注意逐渐加量，避免虚不受补发生气闭、化火等不良反应。常根据患者病情从30～60g起用，逐渐加用至100g，亦无明显不良反应。后患者长期门诊随访，无明显不适，尿蛋白波动在+～2+，肌酐波动在90～115μmol/L。
本病病情迁延，应当注意开导患者情绪，让其树立与疾病长期斗争的信心，定期门诊随访。另外，中药治疗慢性肾衰竭，尤其早期慢性肾衰竭，常可见因病情好转，血肌酐水平下降，部分患者因此不再复查，又恢复以往不良作息习惯，最后快速进展至尿毒症阶段，应嘱患者养成良好生活习惯，尽量避免使用肾毒性药物，定期复查。
