慢性肾炎1例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
初诊：王某，女，36岁，2020年5月29日就诊。
主诉：小便泡沫增多2年余。
现病史：患者2年前小便泡沫增多就诊，查尿常规示尿蛋白、尿隐血阳性，诊断为慢性肾炎。长期服用黄葵胶囊、百令胶囊、缬沙坦胶囊等。近期自觉乏力明显，双腿发沉，腰膝酸软，耳鸣如蚊吟，面色苍白，缺乏光泽，舌淡，苔薄黄，脉细弱。
辅助检查：尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（++），尿红细胞计数50/UL。
西医诊断：慢性肾炎，IgA肾病。
中医诊断：慢肾风（肾气不足，湿热内扰）。
方药：六味地黄汤合水陆二仙丹加减。
土茯苓30克，黄芪60克，丹参15克，山茱萸10克，泽泻10克，茯苓15克，丹皮10克，山药30克，熟地黄12克，穿山龙30克，鹿衔草30克，石韦12克，猫爪草15克，小蓟15克，大蓟15克，金樱子肉50克，白茅根30克，芡实30克。14剂水煎服，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
二诊（2020年7月7日）：患者症状明显改善，抄方服用至今，腰膝酸软不显，乏力减轻，耳鸣好转。近期咽痛，咳嗽，咳少量黄痰，偶有憋喘，小便泡沫较多，舌红，苔黄腻，脉弦。原方加金银花15g、连翘20g、麻黄9g、苦杏仁10g、石膏30g、甘草9g、杜仲15g、桑葚15g。14剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
三诊（2020年7月21日）：患者咳嗽咳痰不显，憋喘好转，仅诉易上火咽痛，复查尿蛋白（-），隐血（+），红细胞计数正常。舌脉同前。处方如下：土茯苓30克，黄芪60克，丹参15克，山茱萸10克，泽泻10克，茯苓15克，丹皮10克，山药30克，熟地黄12克，穿山龙30克，鹿衔草30克，石韦12克，猫爪草15克，小蓟15克，大蓟15克，金樱子肉50克，白茅根30克，芡实30克，金银花15g，连翘20g，麻黄9g，苦杏仁10g，石膏30g，甘草9g，杜仲15g，桑葚15g，仙鹤草30g，墨旱莲30g，侧柏叶30g，益母草30g，萹蓄10g，瞿麦10g。14剂，水煎两次，早晚分服，每日一剂。
按语：患者青年女性，尿常规示隐血、尿蛋白并见。初诊时一派肾虚之象，故此时当补肾为主，兼清湿热。处方仍以六味地黄汤为底，加大量黄芪补气，芡实、金樱子是水陆二仙丹，善补肾固精，固摄蛋白精微免于下流。穿山龙、石韦、白茅根清利湿热，土茯苓解毒除湿。大小蓟二味，《玉揪药解》言其“行瘀血而敛新血……小蓟之力稍薄”，均为凉血止血而不留瘀血之药。慢性肾炎伴血尿者并不罕见，然仅仅以凉血、止血、收涩之法治疗。究其原因，肾性血尿与急性出血之咯血、吐血、衄血、便血有极大不同。后者常因火热之邪灼破血络，起病急，出血量大，宜快速延缓出血态势，故多凉血、收敛止血，用药多以苦寒、收涩之品，如三黄、白头翁、白芨、十灰散等，且常为短期使用。然肾炎血尿则不然，其病程长，出血量极少，多为镜下血尿，病理常可见系膜区炎症反应。符合中医“久病多瘀”、“久病入络”之观念，其病机多因瘀血导致血液不循常道而出，常与湿热滋扰互为因果。《先醒斋医学广笔记·吐血》载：“宜行血，不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也。行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热，恶食，病日痼矣。”故而在治疗时应当注意凉血、止血、活血化瘀三者间的平衡。大小蓟兼三者之功，故而尤其常用。此外，肝主藏血，治血三法亦言“宜补肝不宜伐肝”，故而不应忘兼顾补肝阴以涵肝气，熟地、山茱萸均有此效。二诊时患者出现咽痛、咳嗽咳痰、憋喘，结合时处夏季，无恶寒，综合舌脉，当为外感风热，然并无发热、精神尚佳，故标本兼治。予金银花、连翘祛风清热解毒；合麻杏石甘汤清热宣肺平喘，并桑葚、杜仲补益肝肾。三诊时患者病情已大好，尿蛋白转阴，隐血好转，仅余容易咽痛上火之证。故继续予补益肝肾、活血、止血、清利湿热之品调理善后。后间断门诊随诊，无明显不适，尿常规未见蛋白，偶见隐血，未见红细胞计数升高。
