急性胆囊炎2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：胡某某，男，76岁，2021年2月27日就诊。
主诉：右上腹部疼痛3天。
现病史：患者于3天前受凉后出现纳差、腹胀，右上腹部胀痛，持续性钝痛，进食后稍感恶心，未呕吐，并向后背部放射性疼痛，轻微发热，体温37.6℃，核酸检测阴性。自服元胡止痛片后疼痛无缓解。疼痛面容，右手叉腹，不能直立，全身皮肤黏膜轻度黄染，巩膜黄染，脘腹胀痛拒按，牵扯胁部，二便正常，舌红，苔黄，脉弦浮数有力。
辅助检查：腹部B超示胆囊内高回声，考虑胆汁瘀积或泥沙样结石，胆囊体积增大。血常规示白细胞12×109/L，中性粒细胞百分比83.4%，中性粒细胞8.32×109/L；肝功能：总蛋白56g/L，白蛋白30g/L；胆碱酯酶3155U/L。
西医诊断：①急性胆囊炎；②胆囊结石。
中医诊断：胆胀（胆腑郁热）。
治法：清热利胆，排石止痛。
方药：舒胃饮、龙胆泻肝汤合排石汤加减。
柴胡24克，白芍12克，枳实12克，甘草10克，厚朴15克，黄连10克，木香10克，栀子10克，黄芩10克，川楝子15克，生地30克，延胡索15克，通草10克，乌梅30克，鸡内金30克，海金沙30克，郁金10克，金钱草30克。5剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2021年3月2日）：患者服上方后，体温降至正常，腹痛减轻，精神好转，大便溏泄，查体墨菲氏征弱阳性。刻诊，面色淡黄，精神尚可，舌质红，苔薄黄，脉弦。上方去栀子、黄连，加丹参20克、制附子10克、白芍易赤芍10克，活血止痛。5剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
三诊（2021年3月7日）服上方后，未再发热及腹痛，饮食正常，大小便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦。未再诉其他不适，嘱继服5剂，巩固疗效。
按语：胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病。胆胀为肝胆系病症中常见的疾病。《灵枢·胀论》载：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。饮食偏嗜，过食肥甘厚腻，湿热蕴结，煎熬胆液，聚而为石，阻滞胆道，胆腑气郁，胆液通降失常，郁滞则胀，不通则痛，形成胆胀。胆胀的治疗原则为疏肝利胆，和降通腑。根据病情的不同，分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法。本患者临床诊断急性胆囊炎，胆囊结石。中医属“胆胀”范畴，证属胆腑郁热。治疗上清泻肝胆之火，解郁通腑。方中栀子、黄连、柴胡、白芍、枳实、木香疏肝理气清热，郁金、延胡索、川楝子理气解郁止痛，乌梅疏肝利胆，现代药理学研究具有促进胆囊管蠕动作用，利于结石排出，鸡内金、海金沙、郁金、金钱草俗称“四金”，临床上排石溶石疗效确切，口渴喜饮者，加天花粉、麦冬。恶心呕吐者，加半夏、竹茹。方中金钱草用量宜大，可用30～60克。小便黄赤者加滑石、车前子、白通草。诸方合用，疏肝理气，清泄胆腑郁热，溶石排石，效果确切。
（二）医案二
初诊：朱某，女，68岁，2019月11月12日就诊。
主诉：右上腹部胀痛7天。
现病史：患者于7天前进食油腻食物后右上腹胀痛，呈持续性疼痛，伴右肩背部放射痛，伴胃脘部胀满、纳差，恶心，未呕吐，嗳气、口苦，鼻干，大便干结，无发热。查体：痛苦面容，右上腹压痛，墨菲征阳性。舌红，苔黄腻，脉弦数。
辅助检查：腹部B超示符合急性胆囊炎声像图。
西医诊断：急性胆囊炎。
中医诊断：胆胀（肝胆湿热）。
治法：清热利胆。
方药：大柴胡汤加减。
黄连6克，公英30克，厚朴12克，甘草 9克，炒川楝子12克，醋延胡索20克，白芍24克，北柴胡15克，黄芩10克，麸炒枳壳12克，川芎30克，龙胆6克，大黄9克，枳实15克，炒莱菔子15克，大枣5枚，生姜3片。6剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2019年11月19日）：服上方后，仍感胁肋部不适，窜痛，胃脘部灼热感，口苦，纳可，大便正常，眠可。查体：精神尚可，墨菲氏征弱阳性。舌质红，苔黄腻，脉弦数。上方去麸炒枳壳、炒莱菔子，大黄加量至10克后下，加广藿香15克，丁香5克，薏苡仁30克，浙贝母15克。6剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
三诊（2019年11月26日）：服上方后，胁肋部不适减轻，时有嗳气，稍有口苦，无烧心，纳可，大便正常，眠可。墨菲氏征弱阳性。舌质红，苔薄黄，脉弦细。二诊方去大黄、枳实、丁香、浙贝母。6剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
按语：胆胀为肝胆系病症中常见的疾病。本病以右胁胀痛为主，也可兼有刺痛、灼热痛，久病者也可表现为隐痛，常伴有脘腹胀满，恶心口苦，嗳气，善太息等胆胃气逆之症，病情重者可伴往来寒热，呕吐，右胁剧烈胀痛，痛引肩背等症。胆胀病位在胆腑，与肝胃关系最为密切。本患者以右上腹胀痛为主要表现，伴脘腹胀满、恶心、嗳气、口苦，属中医“胆胀”范畴，舌苔黄腻、脉弦数，辨证为肝胆湿热证型。治疗当以清热利胆为法。患者右上腹胀痛、恶心、口苦、嗳气，说明病在少阳，脘腹胀满、大便干结，说明又有阳明里热表现，选用大柴胡汤和解少阳，内泄热结。方中柴胡、枳壳疏肝理气；黄芩、黄连、蒲公英、龙胆清泄胆胃湿热；大黄、莱菔子通腑泻热，祛瘀利胆；枳实破气消积；延胡索、川楝子、川芎、白芍理气解郁止痛，生姜和胃降逆止呕；甘草缓急止痛；生姜、甘草、大枣调和诸药。诸药合用，共奏清泻肝胆湿热之功。
