肝硬化医案1例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
初诊：李某某，男，82岁，于2021年3月8日就诊。
主诉：腹胀伴双下肢水肿，半月。
现病史：半月前患者因进食寒凉食物后出现上腹部胀满，疼痛，持续性钝痛，无恶心呕吐，无发热汗出，伴双下肢轻度凹陷性水肿。胁下痞塞，脘腹胀满，情绪低落，口苦，倦怠乏力，易于疲劳，小腿水肿，大便不调，小便量少。全身皮肤黏膜轻度黄染，巩膜黄染，腹部膨隆，上腹部压痛，肝肋下3cm，质硬，移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性水肿。舌质白、舌体胖大有齿痕，苔黄略腻，脉沉细滑。既往有慢性乙肝20余年，肝硬化6年余。
辅助检查：2021年3月9日肝功能示谷丙转氨酶210U/L，谷草转氨酶245U/L，球蛋白略高于白蛋白。腹部彩超检查：肝硬化、肝实质弥漫性损伤，腹腔大量积液。
西医诊断：①慢性乙型肝炎；②肝硬化（失代偿期）。
中医诊断：鼓胀（脾肾阳虚）。
治则：温补脾肾，利水渗湿。
方药：舒胃饮合苓桂术甘汤加味。
柴胡12克，白芍12克，枳壳12克，甘草10克，吴茱萸6克，木香10克，砂仁10 克，厚朴15克，白术20克，黄芪30克，党参20克，桂枝10克，五加皮20克，大腹皮30克，茯苓皮20克，防己10克，生姜3片，大枣5枚。7剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2021年3月15日）：服上方后，腹胀减轻，饮食增加，小便量多，下肢水肿消失，仍感乏力，效不更方，继服7剂。
三诊（2021年3月22日）患者偶感轻度腹胀，水肿消失，乏力减轻，精神状态好转，复查肝功能大致正常，给予参苓白术丸补气健脾善后。
按语：鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水湿内停，以腹胀如鼓，皮色苍黄等为主要表现的病症。可分为水鼓，气鼓，血鼓等。证型上，主要有气滞湿阻，寒湿困脾，湿热蕴结，肝脾血虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，鼓胀出血，鼓胀神昏等证型。初起脘腹作胀，腹渐胀大，按之柔软，食后尤甚，叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆，高于胸部，仰卧位时腹部胀满以两侧为甚，按之如囊裹水，病甚者腹部膨隆坚满，脐突皮光，四肢消瘦，或肢体水肿。皮色苍黄，腹部青筋暴露，颈胸部可见赤丝血缕，手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血，神昏，痉厥等象。治疗上，当辨清新久缓急虚实寒热，原则上宜攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚，切忌一味攻伐。《金匮要略·水气病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通，脾水者，其腹大，四肢苦重，但苦少气，则小便难”。西医临床上肝硬化腹水属于本病范畴。本病例属脾肾阳虚，夹杂气虚水饮内停，投以杨际平主任医师自拟方舒胃饮合苓桂术甘汤加减。方中砂仁、白术、厚朴化湿行气健脾，参芪补充正气，桂枝温阳利气，合五加皮、大腹皮、茯苓皮、防己共奏利水渗湿，组方之意，柴、芍、枳、甘寓四逆散之疏肝理气，苓桂术甘之温阳健脾，五皮饮之利水渗湿，诸方合用，辨证精准，效如桴鼓，临床上遇到此类病人，皆获良效，提高患者生存质量，延缓病程进展，值得借鉴学习。
