病毒性肝炎1例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
初诊：吕某某，男，76岁，于2021年2月28日就诊。
主诉：上腹部饱胀2个月，加重3天。
现病史：患者2个月前因进食油腻食物后，出现右上腹部饱胀，嗳气，反酸，伴右胁部胀痛，闻及油腻食物后加重，偶有恶心，无呕吐。自服奥美拉唑、多潘立酮片口服后好转。近3天来上述症状加重。现症见：脘腹胀满，嗳气反酸，饮食纳差，痞下发硬，两胁胀痛。面色淡黄，上腹部压痛。舌体淡胖，舌质淡白，苔黄腻，脉弦。
既往史：既往慢性乙型肝炎病史10余年。
辅助检查：2021年3月1日乙肝五项示，HBsAg阳性，抗-HBe阳性。肝功示：谷丙转氨酶103U/L，谷草转氨酶123U/L，谷氨酰转移酶85U/L，直接胆红素5.0μmol/L，间接胆红素5.3μmol/L，胆碱酯酶5444U/L；血常规、肾功能、血糖及血脂大致正常，心电图正常。
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。
中医诊断：胁痛（肝气犯胃）。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：小柴胡汤合五味消毒饮加味。
柴胡12克，黄芩10克，姜半夏10克，白芍12克，甘草10克，金银花30克，连翘30克，五味子15克，紫花地丁15克，丹参20克，蒲公英30克，白术20克，茯苓20克，野菊花10克，枳壳12克，党参20克，生姜3片，大枣5枚。7剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2021年3月8日）：服上方后，诸证明显减轻，仍感轻微胁肋胀痛，纳差，舌红苔黄，脉弦。上方去紫花地丁，加鸡内金30克、陈皮12克。7剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
三诊（2021年3月16日）：患者出院，诸证消失，食欲正常。复查肝功能示谷丙转氨酶45.0U/L，谷草转氨酶38.0U/L，谷氨酰转移酶65.0U/L，直接胆红素5.0μmol/L，间接胆红素5.3μmol/L，胆碱酯酶5444.0U/L。嘱患者出院后清淡饮食，定期复查，并给予参苓白术丸善后半月。
按语：本患者以上腹部胀痛为主要表现，属中医“胁痛”范畴。病位在肝胆，基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。胁痛的治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝利胆，理气通络之品。但应注意，对于香燥理气之晶，不宜过量服用。《景岳全书·胁痛》：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”“胁痛有内伤、外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”患者既往慢性乙肝病史，今恣食肥甘厚腻后，饮食停滞，胃失和降，肝胃不和，脾失健运，故嗳气反酸，脘腹胀满，恶心纳差。少阳胆经循行于两胁，肝与胆相表里，肝气郁结胆经，经络不通，不通则痛，故胁肋胀痛，脉弦。脾喜燥恶润，湿邪困脾，故舌体淡胖，舌质淡白，夹有湿热，故舌苔黄腻。临床上杨际平主任医师常以小柴胡汤合五味消毒饮加减辨证治施治肝胆系统疾病，疗效甚佳。《伤寒论》曰：“伤寒中风，但见一证便是，不必悉俱”。故辨证时，只抓主证，不便面面俱到。方中柴胡疏肝理气，气味性平，通达三焦。柴胡小量升提中气，治疗中气下陷、内脏下垂，中量疏肝理气，大量解表退热，于黄芩相须为用，清泄中焦湿热，半夏、白术、茯苓健脾利湿，生姜温胃止呕。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，故白芍、甘草柔肝养阴，党参补气健脾。合五味消毒饮，清热解毒。据现代药理学研究，五味子具有保肝降酶的作用，故临床可以灵活应用，既辨证又辨病，诸方合用，疏肝理气，清热解毒，和胃止痛，保肝降酶，相得益彰。
