脂肪肝2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：张某某，男，48岁，于2020年11月22日就诊。
主诉：查体发现肝功能异常3天。
现病史：患者3天前健康查体时发现肝功能异常，无其他不适遂来门诊系统治疗。身材肥胖，面色发红，全身皮肤黏膜轻度黄染，巩膜黄染，腹部膨隆，无压痛、反跳痛。舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦有力，小便淡黄，大便不爽。既往平素体健，嗜烟酒，无其他药物食物过敏史。
辅助检查：①腹部B超示：脂肪肝；②乙肝五项阴性。肝功能示：谷丙转氨酶253U/L，谷草转氨酶256U/L，谷氨酰转移酶155U/L，直接胆红素46μmol/L，间接胆红素53μmol/L，胆碱酯酶5444U/L。
西医诊断：①脂肪肝；②肝功能异常。
中医诊断：肥气（脾虚湿盛，痰湿内阻）。
治则：疏肝健脾，祛湿化痰。
方药：半夏泻心汤合三仁汤加减。
半夏10克，黄连10克，黄芩10克，甘草10克，干姜6克，柴胡15克，丹参20克，茯苓20克，泽泻10克，车前子30克，杏仁10克，白蔻仁10克，薏米30克，藿香10克，五味子15克，佩兰10克，7剂，水煎两次，每日一剂，早晚温服。
二诊（2020年11月29日）：患者服上方后，舌苔厚腻转薄，自觉身体轻快感，有力，睡眠有所改善，大便正常，小变量多。原方继服7剂。
三诊（2020年12月30日）：患者服药后未有任何不适，因有事外出，中段服药，期间未曾其他治疗，今要求复查肝功，结果示均在正常范围。
按语：脂肪肝中医无此名称。本病属于“积聚、积证、痰浊、肥气”等范畴。《石室秘录·痰病》：“气虚痰多之证，痰多本是湿也，而治痰之法，又不可徒去其湿，必须以补气为先，而佐以消痰之品”。“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运行故痰生之。则治痰必须补气而后消其痰耳。”临床上分为：①肝胃不和、肝气郁结、痰瘀阻络型；②脾虚湿盛、痰湿内阻、肝郁血瘀型；③痰瘀痹阻、肝肾亏虚、脾失健运型；④痰瘀互结、气滞血瘀、瘀浊内滞型。由于正气亏虚，脏腑失和，气滞，血瘀，痰浊蕴结腹内而致。本患者证属脾虚湿盛、痰湿内阻、肝郁血瘀型，饮酒过度，嗜食肥甘厚味，饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰，痰浊阻滞进一步影响气血运行而形成脂肪肝，治疗上以疏肝健脾、祛湿化痰为原则。临床上每遇此类病人，杨际平主任医师常以半夏泻心汤合三仁汤加减用之。取辛开苦降，清利三焦，健脾化痰之意，获得满意疗效。脘腹胀满者可加枳壳、木香，大便干燥可加大黄、玄参等。
（二）医案二
初诊：赵某某，男，24岁，于2021年2月3日就诊。
主诉：乏力15天。
现病史：患者15天前无明显诱因出现乏力，易疲倦，间断有双膝关节疼痛不适，无关节红肿，无头痛、头晕，无胸闷、憋喘，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
辅助检查：腹部彩超示：脂肪肝（重度）。肝功能：谷丙转氨酶121.5U/L，γ谷氨酰转肽酶71.00U/L，葡萄糖3.63mmol/L，尿酸815μmol/L。
西医诊断：①脂肪肝（重度）；②代谢综合征；③肥胖。
中医诊断：肥气（脾虚湿盛）。
治则：健脾祛湿。
方药：苓桂术甘汤加减。
茯苓10克，桂枝6克，麸炒白术20克，甘草6克，黄芪30克，芍药20克，党参20克，陈皮6克，薏苡仁30克，淫羊藿10克，盐巴戟天10克。4剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
二诊（2021年2月07日）：服上方后，患者乏力减轻，体重减轻约5kg，大便正常。舌苔厚腻转薄，原方继服4剂，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
三诊（2021年2月11日）：服上方后患者自觉身轻有力，精神好转，体重较前减轻约3kg。舌红苔薄黄，脉弦。复查肝功能、尿酸均较前好转。原方6剂院外继服，每日一剂，水煎两次，早晚分服。
按语：患者青年男性，嗜食肥甘厚味，痰湿内生，水湿困脾，湿性黏滞，脾主四肢，湿困肢体，出现乏力、倦怠等症状；湿邪凝聚脾脏，无力运化，故见脂肪肝。脾失健运，气化不利，又可以进一步加重水湿内停。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”故选苓桂术甘汤加减温阳化饮、健脾利湿。方中茯苓利水渗湿，白术、山药、薏苡仁健脾燥湿，桂枝温阳化气以行水，黄芪、党参健脾益气，陈皮理气燥湿，淫羊藿、巴戟天温肾阳以助脾阳化气行水祛湿，甘草调和诸药，共奏健脾祛湿减重之功，诸药合用，每获良效。
