慢性阻塞性肺疾病医案2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：袁某某，女，55岁。2020年12月31日就诊。
主诉：反复咳嗽、憋喘10余年，加重1个月。
现病史：患者10余年前开始出现咳嗽、憋喘，每逢冬季发作加剧，常持续2个月左右。1个月前受凉后上述症状加重，喘逆不能平卧，咳吐白黏痰，量少，咯吐不爽，伴咽痒、鼻塞、流涕，头身疼痛。舌苔白而滑，脉浮紧。
既往史：慢性阻塞性肺疾病病史。
辅助检查：血常规未见异常。胸部CT：慢性支气管炎；肺气肿。
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
中医诊断：喘病（风寒壅肺证）。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
方药：射干麻黄汤合麻黄附子细辛汤加减。
射干10克，厚朴15克，麻黄10克，苦杏仁10克，百部20克，紫菀10克，款冬花10克，桂枝10克，白芍30克，甘草15克，细辛5克，干姜10克，桑白皮15克，葶苈子15克，浙贝母15克，鱼腥草30克，附子10克，旋复花10克，钩藤20克，蜈蚣5克，诃子10克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
二诊（2021年01月08日）：服上方7剂后，咽痒好转，憋喘减轻，夜间可以平卧，无憋醒，仍有咳嗽，咳吐黄黏痰。舌脉同前。上方去钩藤、蜈蚣、诃子，加石膏30克，黄芩10克，花椒5克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
三诊（2021年01月15日）：服药后咳嗽、憋喘好转，痰少，可以平卧，舌淡红苔薄白，脉紧。方药：射干10克，厚朴15克，麻黄10克，百部20克，紫苑10克，款冬花10克，桂枝10克，白芍10克，甘草10克，半夏10克，干姜10克，五味子10克，鱼腥草30克。5剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
按语：患者生活起居不慎，感受风寒之邪，邪犯于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘，发为喘病，证属风寒壅肺，患者喘逆不能平卧，咳吐白黏痰，伴咽痒、鼻塞、流涕，头身疼痛。舌苔白而滑，脉浮紧，均为风寒壅肺表现，治宜宣肺散寒，化痰平喘。方中方中麻黄、桂枝性辛温，二药合用发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝又能温阳化气以利痰饮之化。干姜、细辛温肺化饮，佐以附子增强温阳化饮之功，兼助麻黄、桂枝以解表祛散表寒之邪。杏仁、厚朴降利肺气，以止咳喘，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功。患者喘病日久，肺气本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以紫菀、冬花、百部温润降逆，温而不燥，避免过于温燥辛散伤肺，诃子、白芍收敛肺气。患者喘逆气急，咳吐白黏痰，量少不易咳，说明表寒未解，里有郁热，故加射干、鱼腥草、浙贝母清泄肺热、化痰止咳，桑白皮、葶苈子泻肺降逆平喘，诸寒性药与上述大量辛温药配伍，既可制约诸药辛散温燥太过，又可增强止咳平喘之功；患者咽痒咳嗽，故加钩藤、地龙解痉镇咳，旋复花既可降逆平喘，又可化痰镇咳；甘草补益和中、调和诸药。二诊服药7剂后，咽痒好转，憋喘减轻，夜间可以平卧，无憋醒，故去钩藤、蜈蚣、诃子，仍有咳嗽，咳吐黄黏痰，提示肺热郁闭于里，故加石膏清解里热，黄芩清热燥湿，花椒温胃散寒、防止石膏、黄芩寒凉太过伤胃。7剂后症状好转，继以射干麻黄汤合小青龙汤加味5剂，巩固疗效。
（二）医案二
初诊：盛某，女，65岁，2017年11月10日就诊。
主诉：反复咳喘7年余，加重伴发热40余天。
现病史：患者咳喘反复发作7年余。40余天前受凉后咳喘加重，咳吐黄色黏痰，痰少咳吐不爽，喘息气急，夜间不能平卧，伴发热，体温38.0℃左右，身热不解，口干、口苦，时有脘腹胀痛，食少难消，腰痛，倦怠乏力，舌红，苔白，脉滑数。
辅助检查：胸部CT：慢性支气管炎，肺气肿，肺大疱。血常规：白细胞11.73×109/L，中性粒细胞9.60×109/L，中性粒细胞百分比81.800%。
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
中医诊断：喘病（表寒肺热证）
治法：解表清里，化痰平喘
方药：麻杏石甘汤、平胃散合三子养亲汤加减。
麻黄9克，石膏30克，甘草10克，北柴胡20克，黄芩12克，姜半夏10克，麸炒苍术15克，厚朴18克，陈皮15克，麸炒枳壳15克，黄芪30克，淫羊藿30克，地龙20克，炒紫苏子15克，炒白芥子15克，炒莱菔子15克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
二诊（2017年11月17日）：服药7剂后复诊，体温正常，脘腹胀痛、食少难消好转，无腰痛，仍有咳嗽，咳吐黄黏痰，喘息气急。方药：麻黄9克，石膏30克，甘草10克，姜半夏10克，厚朴18克，地龙20克，炒紫苏子15克，炒白芥子15克，炒莱菔子15克，百部20克，紫苑10克，旋复花10克，细辛5克，干姜10克，桑白皮15克，浙贝母15克，鱼腥草30克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
三诊（2017年11月24日）：服上药后症状明显好转，轻微憋喘、咳嗽，舌淡红苔薄白，脉滑。上方继用7剂，以继续温肺化痰平喘。
按语：患者年老，喘病日久，肺气本虚，易受外邪侵袭，生活起居不慎，感受风寒之邪，表邪日久未散，郁而化热入里，邪热充斥内外，故身热不解；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急，咳吐黄黏痰，故治宜解表清里，化痰平喘。肺主宣发肃降以行水，邪热郁闭于肺，则肺失宣降，故水液代谢失常，邪热蒸液成痰，痰饮既可壅阻肺气，使肺失宣降，发为咳逆喘息，又可壅阻中焦，则脾运不健，且气机受阻，故见脘腹胀痛，食少难消，故治以当燥湿健脾、化痰降逆平喘。方中麻黄辛温，开宣肺气以平喘，开腠解表以散表寒之邪；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，辛散解肌以透里热之邪，二药合用，一以宣肺为主，一以清肺为主，俱能透邪于外，且石膏用量较大，配伍北柴胡解表退热，黄芩清泄肺热，使热邪得去。杏仁降利肺气而平喘咳，配伍麻黄，一宣一降，增强肺的宣发肃降功能，以止咳平喘。苍术燥湿健脾，厚朴长于行气除满，且可化湿，二药合用，既可燥湿健脾，除脘腹胀满，又可理气化痰，助化痰平喘之功。姜半夏、陈皮均可燥湿化痰，增强止咳化痰平喘之功，且半夏又有消痞散结的功效，配伍枳壳理气宽胸、化痰消积的功效，以消胸痞。患者喘病日久，肺气本虚，肺气亏虚，累及肾脏，肺肾不足，配伍黄芪、淫羊藿补肾益肺；地龙解痉镇咳；白芥子温肺化痰、利气散结；苏子降气化痰、止咳平喘；莱菔子消食导滞、下气祛痰，三药相配通利肺气，增强化痰平喘之功。二诊服药7剂后，体温正常，去北柴胡、黄芩；脘腹胀痛、食少难消好转，去苍术、陈皮；腰痛好转，去淫羊藿；仍有咳嗽，咳吐黄黏痰，喘息气急，提示仍有肺热，加浙贝母、鱼腥草清泄肺热、化痰止咳，桑白皮泻肺降逆平喘；紫菀、百部、款冬花温润化痰、降逆平喘；干姜、细辛温肺化痰饮，诸少量温热药与大量寒性药相配，使本方仍不失为寒凉之剂，以使邪热得去，且配以温热药又可制约诸药寒凉之性，使寒热并调，增强化痰止咳、降逆平喘之功。7剂后症状好转，继用原方治疗，巩固疗效。
