心力衰竭医案2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：曹某，女，82岁。2020年12月5日就诊。
主诉：反复胸闷、憋喘30余年，加重伴水肿4天。
现病史：患者30余年前无明显诱因出现阵发性胸闷，活动后加重，休息后缓解，10年前确诊“冠心病”，长期口服“阿司匹林”治疗，三年前因上述症状反复发作行PTCA术，后长期予抗凝、营养心肌、改善循环等治疗。4天前，胸闷、憋喘症状加重，伴颜面部、双下肢水肿，不能平卧，恶心欲吐，反酸嗳气，纳少，眠差，二便调。舌暗，苔白滑，脉沉滑。
辅助检查：2017年5月9日冠脉造影提示LAD全程弥漫95%～99%狭窄，D1开口80%～90%狭窄；LCX近段闭塞；RCA近端闭塞；冠脉分布呈左优势型。
西医诊断：心功能不全 心功能Ⅳ级（NYHA分级）。
中医诊断：水肿病（心肾阳虚证）。
治法：温补心阳，补肾利水。
方药：济生肾气汤合真武汤加减。
熟地黄15克，山萸肉15克，牡丹皮9克，山药30克，茯苓30克，泽泻10克，肉桂10克，熟附子10克，牛膝10克，车前子15克，麸炒白术15克，白芍9克，炙甘草9克，桂枝10克，生姜3片。3剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
二诊（2020年12月9日）：服药3剂后，胸闷、憋喘缓解，颜面部水肿减轻，自述3日未行大便，舌脉同前。上方加当归15克，厚朴10克，葶苈子30克。6剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
三诊（2020年12月16日）：又服六剂，水肿明显缓解，大便仍干结难排，舌脉同前。方药：熟地黄15克，山萸肉15克，牡丹皮9克，山药30克，茯苓30克，泽泻10克，肉桂10克，熟附子10克，桂枝10克，牛膝10克，车前子15克，麸炒白术15克，白芍9克，炙甘草9克，当归15克，肉苁蓉15克，升麻12克，枳壳9克，生姜3片。6剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
四诊（2020年12月23日）：服药六剂后，大便通，诸症悉减，停药观察。
按语：水肿之辨证当以阴阳为纲，阳水多由外感之邪所致，起病较急，病程较短，其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，多属表、实、热证。阴水多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致，起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长，其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，多属里、虚、寒证。治疗上，阳水主要治以发汗、利小便，宜肺健脾，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾益肾，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。本案应属阴水，治以温阳、补肾、利水，方选济生肾气丸合真武汤加减，两者均为温阳利水的常用方剂，济生肾气丸平补阴阳、兼顾利水，真武汤偏于补肾利水，六味地黄丸以滋补肾阴，用附子、肉桂温补肾阳，两药配合，可补水中之火，温肾中之阳气；白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结，利小便，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝；加桂枝一味温阳化气、利水消肿。二诊时患者大便三日未行，加当归活血行气、润肠通便，厚朴行气通便，葶苈子宽胸理气，强心利尿，兼能润肠通便。三诊时患者水肿明显缓解，便秘未明显改善，故合济川煎一方，取其温肾益精、润肠通便之力，服药后，诸症悉减，患者大悦。
（二）医案二
初诊：刘某，女，79岁，2017年5月9日就诊。
主诉：全身水肿伴头痛、乏力半月余。
现病史：患者罹患冠心病多年，常年服用“硝酸酯类”药物，半月前因受风后出现双下肢水肿，后全身水肿，按之凹陷不起，伴头疼、乏力，口渴，胸闷，困倦不适，小便不利，舌体胖大，苔白，脉弦无力。
西医诊断：心功能不全 心功能Ⅲ级（NYHA分级）。
中医诊断：水肿病（水湿内蓄证）。
治法：补气通阳，化湿利水。
方药：猪苓汤合防己黄芪汤加减。
茯苓30克，猪苓20克，麸炒白术30克，泽泻20克，桂枝12克，黄芪30克，防己10克，炙甘草10克，益母草30克，盐车前子15克，冬瓜皮30克，茯苓皮30克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
二诊（2017年5月16日）：服药7剂，水肿减轻，仍感头疼、乏力，足趾关节刺痛，自述无痛风病史，舌脉同前。上方加延胡索20克，丹参18克，当归12克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
三诊（2017年5月23日）：又服7剂，诸症悉减，唯添胸闷一症，舌色暗，余同前。方药：茯苓30克，猪苓20克，滑石9克，泽泻20克，阿胶15克，桂枝12克，黄芪30克，防己10克，炙甘草10克，益母草30克，盐车前子15克，延胡索20克，丹参18克，当归12克，葶苈子20克，瓜蒌15克，薤白10克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
四诊（2017年5月31日）：患者服药后小便通利，水肿消退，诸症消失，病瘥。守方续服7剂，巩固疗效。
按语：《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”气化不及，水液聚于膀胱，上不能润而口渴，下不能通而小便不利。水气内蓄，代谢不利，导致下肢水肿。方选猪苓汤，本方出自《伤寒论》，具有利水、养阴、清热之功效，主治水热互结证，方中以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水；臣以泽泻、茯苓之甘淡，助猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可健脾以助运湿；佐入滑石一味，甘寒利水，阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。方中又加桂枝一味，温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》记载：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”因本案由感受风邪所致，故加防己、黄芪，取防己黄芪汤益气祛风、健脾利水之意，同时配伍益母草、车前子、冬瓜皮、茯苓皮以增强方中利水消肿之力。二诊时患者水肿减轻，自觉足趾关节刺痛，考虑为病久瘀血阻络所致，加用延胡索、丹参、当归以活血止痛。三诊时诸症悉减，唯添胸闷一症，望其舌色偏暗，辨为痰瘀阻滞心脉，故加葶苈子、瓜蒌、薤白豁痰宽胸、理气散结，三诊服药14剂后，津液得化，气机得利，病愈。
