心律失常医案2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：张某，女，61岁。2018年3月27日就诊。
主诉：心慌、乏力1年余。
现病史：患者1年前因过度劳累后出现心慌，伴周身乏力，眠差，口服“倍他乐克”后症状缓解，但停药后反复发作。现频发心慌，胸中空闷，气短乏力，动则出汗，食欲缺乏，睡眠不佳，二便调。舌质淡嫩，脉弦细而带有结象。
辅助检查：心电图示频发室性早搏。
西医诊断：心律失常 室性早搏。
中医诊断：心悸（心阳不足证）。
治法：通阳化饮，补益心气。
方药：苓桂术甘汤加减。
桂枝15克，茯苓20克，麸炒白术12克，炙甘草9克，丹参15克，党参15克，沙参12克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
二诊（2018年4月4日）：服上方7剂，自述心慌发作次数明显减少，纳眠改善，故守方续服14剂，诸症俱消，病愈。
按语：心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病症。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病症名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。本案之心悸应责之于水饮，即水气上冲之“水心病”，应首选苓桂术甘汤。本方《伤寒论》用治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。《金匮要略》用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病症。本案由水饮上泛，致心阳不振而发病，故选用苓桂术甘汤为主方。方中茯苓作用有四：一是淡渗利水，二是养心安神，三是助肺之治节，四是补运脾土，为方中之主药。桂枝作用有三：一是温复心阳，二是降冲下气，三是通阳消阴。桂枝与茯苓相配，温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳，两者相辅相成。白术健益脾气，助茯苓以制水，炙甘草温中助桂枝以扶心阳。加之患者乏力多汗，考虑为宗气内虚所致，故加用“三参”，即丹参、党参、沙参以补益心气，通利心脉。以上诸药，标本兼顾，使心阳得布，心气得舒，故病瘥。
（二）医案二
初诊：冯某，女，29岁，2019年5月30日就诊。
主诉：胸闷、气短5个月。
现病史：患者5个月前因工作劳累出现胸闷、气短，口服“生脉饮”后效不佳，近两日生气后胸闷、气短加重，伴乏力，精神倦怠，形体偏瘦，平素易感冒，多汗，关节不可受风，纳少，睡眠差，便稀。舌质淡，苔白，脉细缓。
辅助检查：心电图示窦性心动过缓。
西医诊断：窦性心动过缓。
中医诊断：虚劳（心气虚证）。
治法：益气养心，疏肝理气。
方药：七福饮加减。
党参15克，麸炒白术30克，炙甘草10克，熟地15克，当归12克，酸枣仁30克，远志12克，黄芪30克，柴胡10克，黄芩10克，姜半夏10克，五味子10克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
二诊（2019年6月4日）：服上方后，诸症悉减，唯觉腰部冷痛，故上方加温肾暖脾之药以温阳散寒止痛。方药：党参15克，麸炒白术30克，炙甘草10克，熟地15克，当归12克，酸枣仁30克，远志12克，黄芪30克，柴胡10克，黄芩10克，姜半夏10克，五味子10克，桂枝10克，山萸肉30克，黄精30克，仙茅10克，淫羊藿30克。7剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
三诊（2019年6月13日）：上方服后，患者自述腰部冷痛明显缓解，舌脉同前，上方继服7剂后，病愈。
按语：“虚劳”首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，《难经·十四难》提出五脏虚损的不同治法，“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”巢元方在《诸病源候论·虚劳病诸候》中对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。随着对疾病认识的不断加深，后世医家对其病因病机及治疗等不断完善，如李东垣善调补脾胃，朱丹溪善用滋阴降火，张景岳提出阴阳互补的治法，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足的证候为其特征，在虚劳共有特征的基础上，由于虚损性质的不同而有气、血、阴、阳虚损之分。本案以心气虚为主，治以益气补血、养心宁神，故方选七福饮加减，方中党参、白术、炙甘草益气养心，熟地、当归滋补阴血，酸枣仁、远志宁心安神，加黄芪、五味子益气固摄，本案患者因生气而症状加重，故合小柴胡汤疏肝理气。二诊唯添腰部冷痛一症，考虑为肾阳不足所致，故加桂枝温阳化气，山萸肉、黄精、仙茅、淫羊藿滋阴补肾，7剂后诸症悉减，故守方续服，后病愈。
