冠心病医案2例
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2021-09-28浏览：
（一）医案一
初诊：王某，女，68岁。2020年6月19日就诊。
主诉：阵发性心慌、胸闷5余年，伴胁肋胀闷半月余。
现病史：患者5年前无明显诱因出现阵发性心慌、胸闷，伴心前区刺痛，曾间断服用“丹参滴丸”“心可舒”等，半月前因琐事与家人生气后出现胁肋胀闷不适，伴口苦咽干，心烦易怒，纳可，眠差，二边尚可。舌质暗红，苔薄黄，脉弦数。
西医诊断：冠心病。
中医诊断：胸痹心痛病（少阳不利、瘀血痹阻证）。
治法：和解少阳，活血通脉。
方药：柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合栀子豉汤加减。
柴胡20克，桂枝10克，龙骨30克，牡蛎30克，黄芩10克，半夏9克，葛根30克，大黄12克，栀子10克，淡豆豉12克，丹参15克，丹皮15克，川芎12克，炙甘草9克。14剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
二诊（2020年7月2日）：服药14剂，自觉情绪改善，胁肋胀闷缓解，仍有晨起口苦咽干，夜卧不安，舌脉同前。方药：柴胡15克，桂枝6克，龙骨30克，牡蛎30克，黄芩10克，半夏9克，葛根30克，大黄12克，栀子15克，淡豆豉12克，丹参15克，丹皮15克，川芎12克，醋鳖甲15克，合欢花12克，酸枣仁30克.，泽泻9克，菖蒲6克，郁金12克。14剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
三诊（2020年7月16日）：又服14剂，诸症减轻，唯有睡眠欠佳，上方加用养心安神之品。方药：柴胡15克，桂枝6克，龙骨30克，牡蛎30克，黄芩10克，半夏9克，葛根30克，栀子9克，淡豆豉12克，丹参15克，丹皮15克，川芎12克，醋鳖甲15克，合欢花12克，酸枣仁30克.，知母9克，茯苓9克，炙甘草9克。14剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
按语：“心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》，“胸痹”病名最早见于《内经》，并对本病的病因、一般症状及真心痛进行了论述。《金匮要略，胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现，其病机以“阳微阴弦”为主，治以辛温通阳或温补阳气。随着对本病的认识逐渐加深，更多的医家认为瘀血是本病发生的主要病因，如明代王肯堂在《证治准绳》中明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别，用大量活血理气止痛之品治死血心痛；清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛；清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等，对本病均有较好疗效。胸痹心痛病相当于西医的缺血性心脏病心绞痛，胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。本案阵发性心慌、胸闷、胸痛多年，病久成瘀，加之大怒之后，肝气不舒，少阳不利，郁热内生，表现为胁肋胀闷、口苦咽干、夜卧不安。治以和解少阳，活血通脉，首方选用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合栀子豉汤加减，配伍清热活血凉血之品，方中柴胡、桂枝、黄芩、葛根和里解外，龙骨、牡蛎重镇安神，半夏和胃降逆，大黄、栀子、淡豆豉清火泄热，丹参、丹皮凉血活血，川芎为“血中之气药”，有理气活血之效。后患者睡眠欠佳，考虑郁热日久，耗伤肝阴，故配伍酸枣仁汤，以养肝阴、生肝血，三诊服药十四剂后患者自述周身舒畅，诸症消失，未有明显不适。
（二）医案二
初诊：吴某，男，62岁，2020年9月24日就诊。
主诉：阵发性心前区刺痛，伴乏力3个月余。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现阵发性心前区刺痛，伴后背放射痛，夜间明显，数秒后自行缓解，自觉乏力，精神不振，关节疼痛不适，晨起明显。舌质红，苔少，脉细涩。
西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。
中医诊断：胸痹心痛病（瘀阻心脉证）。
治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：四逆散合金铃子散加减。
赤芍20克，丹参20克，红花10克，香附12克，延胡索15克，白芍24克，麸炒枳壳12克，川楝子15克，柴胡15克，全蝎15克，蜈蚣2克，炙甘草9克。14剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
二诊（2020年10月20日）：服药十四剂，心前区刺痛次数减少，关节疼痛不适症状缓解，自述胸闷不畅，舌质红，苔略腻，脉细涩。上方加瓜蒌15克，薤白12克。14剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
三诊（2020年11月8日）：又服十四剂，诸症悉减，自述近期大便次数增多，一日3-4次，舌淡红，苔略腻，脉细。方药：乌梅丸加减。乌梅30克，黄连6克，黄柏6克，当归6克，花椒5克，桂枝10克，细辛3克，干姜10克，党参10克，黑顺片10克，葛根30克，盐车前子30克，泽泻20克，麸炒白术10克。14剂，水煎两遍，早晚温服，每日一剂。
按语：疼痛之病因，不外乎两类，一为不通则痛，此为实证；二为不荣则痛，此为虚证。本案之刺痛应属瘀血痹阻心脉所致的实性疼痛。人身之气血，气属阳，血属阴，“气为血之帅，血为气之母”，气机运行不畅则血液运行受阻，导致瘀血内生，瘀血又能阻碍气机运行，两者互为因果，因此，治疗瘀血痹阻心脉之证，除活血化瘀外，应重视调理气机运行。一诊中选用四逆散合金铃子散加减，四逆散出自《伤寒论》，方中取柴胡入肝胆经，疏肝解郁、透邪外出，为君药；白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。金铃子散出自《太平圣惠方》，仅由金铃子、延胡索二药组成，药方虽简，行气活血之力却不可小觑。一诊中又配伍赤芍、丹参以凉血活血，全蝎、蜈蚣搜风通络以缓关节之痛；二诊唯添胸闷一证，考虑痰湿作祟，加用瓜蒌、薤白以豁痰开胸止痛；三诊诸症悉减，大便次数增多，考虑为寒热不调所致，选用乌梅丸加减以清上温下、调理脾胃，乌梅酸温中暖脾，花椒、细辛性味辛温，与乌梅合用以增加温中之力，黑顺片、干姜、桂枝温脏袪寒，党参、当归养气血，黄连、黄柏性寒，为佐制药，防止温药燥烈之性，葛根升阳止泻，车前子淡渗利湿，泽泻利湿化浊，麸炒白术健脾止泻，以上诸药共奏止泻之力。服药之后，患者腹泻止，诸症皆安。
