济宁市第一人民医院心血管护理门诊联合多学科义诊暨出院计划关爱行动举行
来源：济宁市第一人民医院发布时间：2023-08-09浏览：
王大爷是一位冠心病合并糖尿病等多种慢性疾病的老年患者，今年5月初，在济宁市第一人民医院心内科东院三病区行支架植入术，因血压、血糖控制不稳，且存在饮食重油盐、三餐不规律、吸烟、喝酒等不良生活嗜好。经全面评估，个案管理师胡晓明护士将其纳入个案管理及出院计划项目，住院期间予以连续、完整的身心照护，在患者出院后，又为其链接了多学科护理门诊优势资源，开启院后联合干预通道，由营养师提供具体三餐方案，健康饮食；MMC门诊提供血糖监测、并发症防治的良方；心脏康复中心提供居家运动康复处方；戒烟门诊提供21天戒烟计划......多学科的有序介入，帮助王大爷改善生活方式、健康饮食、规律服药、合理运动、戒烟戒酒，提高了居家自我管理能力，促进了身体康复。
这是济宁市第一人民医院为打通“院前——院中——院后”全病程管理链，为出院复诊患者、门诊就诊患者提供“一站式、个性化、一体化”护理服务新举措的典型案例，也是出院后延续性护理工作的拓展。
8月9日上午，护理部组织心血管门诊、心脏康复中心、MMC门诊、营养科、中医护理门诊等十余位医护康专家，对前期多学科联合干预的40余位患者进行了现场义诊活动，医院党委委员、副院长任长杰参加此次活动。义诊活动由护理部主任杨文红主持。
任长杰指出，依托慢病门诊，链接多学科优势资源，建立院后随访干预模式，对于降低并发症发生，促进患者康复具有重要意义。
此次活动分三个阶段，一是通过查询患者健康档案及近期随访记录，结合患者主诉，由专家进行现场个性化评估，提供咨询及诊疗方案。二是心血管专科护理门诊赵少君护士长、个案管理师胡晓明护士、心脏康复中心吕娜娜医师分别就冠心病用药、饮食、运动康复等方面进行健康科普宣讲，发放宣教资料。三是心脏康复中心、MMC门诊、中医护理门诊专家为患者免费提供专科项目的体验。
活动现场，王大爷翘起大拇指说：“没想到我出院后还能得到济宁市第一人民医院专家团队的持续关注，这是贴近老百姓的实在事，给白衣天使们点赞！”
今年，护理部以心血管专科护理门诊为试点，创新慢病管理护理新模式，联合MMC门诊、心脏康复中心、营养科、中医护理门诊、戒烟门诊等10余个专科的专职护士、营养师、康复师、心理咨询师、个案管理师加入，通过多学科线上、线下护理会诊，开启联合干预通道，为患者建立健康档案，提供个性化照护计划及随访方案，成效显著。经过多学科团队近3个月的连续随访干预，40余位冠心病合并糖尿病、肾病、免疫系统疾病等多种慢性病的患者，在用药依从性、合理饮食、血糖控制、规律复诊、并发症防治等方面的居家自我管理认知和行为显著提升，身体各项指标向好，大大降低了计划外再入院风险。
此项工作的开展高度契合国家及山东省卫生健康委“改善就医感受提升患者体验”及“住院患者出院计划项目实施方案”要求，充分满足群众多元化、多层次的健康服务需求，是济宁市第一人民医院高质量护理实践模式的重大创新，拓展了出院后延续性护理服务的深度及广度，走在了省内外同行前列。
